肿瘤报告卡填写规范

2020/7/161肿瘤报告卡填写规范2020/7/162内容一、登记卡片的正确填写和要求二、上报资料常见错误2020/7/163一、登记卡片的正确填写和要求一般填写要求1要求基本项目填写齐全，尽量详细2要求肿瘤登记信息准确，数据真实可靠、不弄虚作假3要求肿瘤上报及时4字迹工整5填卡人为首诊医生2020/7/164编号_______________ICD编码__________门诊号______________住院号______________身份证号口口口口口口口口口口口口口口口口口口患者姓名___________性别__________实足年龄__________岁出生年月——年——月——日民族____________________职业(具体工种、性质)______________工作单位_____________________正式户口详细地址_______________区、县_____________街道、乡________________诊断（解剖学部位）_____________________________病理学类型及分化程度_________________________(如是继发性肿瘤请尽可能注明原发部位)诊断日期______年____月____日报告单位____________________报告医师__________报告时间_______年_____月_____日死亡日期________年_____月_____日死亡原因________________________________诊断依据：在序号上打∨1临床6病理(继发)2X线、CT、超声7病理（原发）3手术、尸检（无病理）8尸检（有病理）4生化、免疫9不详5细胞学、血片0死亡补发病xxx肿瘤病例报告卡2020/7/1651身份证号码：为确认病人身份最可靠的根据，应尽力收集。2姓名：填写正式姓名，即户籍簿上的姓名。填写时不能用同音异形字。3性别：4出生日期：应以户籍簿或身份证日期为准。发病登记：内容/项目2020/7/166发病登记：内容/项目6实足年龄：即诊断时的年龄，可用肿瘤确诊日期减去出生日期得到。例如：587家庭电话号码：重要的联系途径8住址：填写患者户籍地址，注明居住地所在区及街道名称/村名及居民组9职业：详细填写工作的性质、类别（工种）2020/7/167发病登记：内容/项目10工作单位：详细填写患病时所在单位11肿瘤部位（原发部位/亚部位）尽可能填写原发部位，只有在原发部位不明时方可填写继发部位。完整填写恶性肿瘤的解剖学部位和亚部位，如胃底癌、肺下叶癌；12病理学类型反映肿瘤诊断的可靠性应详细标明癌细胞的形态学名称及分化程度，如高分化的鳞状细胞癌，梭形细胞癌，等等。分类方法可参照国际分类标准，见国际疾病肿瘤分类（ICD-O）。2020/7/168解剖学部位编码/形态学编码解剖部位编码：描述肿瘤的原发部位，使用与ICD-10恶性肿瘤基本相同的三位数和四位数类目(C00-C80)；这就比ICD-10在对非恶性肿瘤可能给予的部位编码具有更大的特异性。形态学编码：描述了肿瘤的细胞类型和它的生物学活性。动态编码：描述肿瘤是恶性或者其他。分化程度编码：描述肿瘤是高分化、中分化、低分化、未分化。2020/7/169C____.__主部位亚部位例如：C34.2肺,中叶C34.2肺、中叶解剖部位编码的结构解剖部位编码结构2020/7/1610M________/____组织学动态等级例如：低分化鳞癌M-8070/33肿瘤/细胞类型动态分化/免疫显型[鳞-][癌][低分化]M8070/33低分化鳞癌形态学编码结构2020/7/1611需要10位数字或字符：解剖部位：4位（C34.2）形态学：4位（M-8070）动态：1位（/（0、1、2、3、6、9）肿瘤的等级或分化程度：1位（Ｉ、II、III、IV）；/5、6、7、8、9（淋巴瘤和白血病免疫显型应用）肺中叶低分化鳞状细胞癌C34.2，M8070/33一个完整编码的结构完整的ICD-O-3编码形式2020/7/1612完整的ICD-O-3编码1、肺中叶、中分化鳞癌C34.2，M-8070/322、乳房上外象限侵润性小叶癌分化程度未确定C50.4，M8520/393、食管胃连接处、未分化腺癌C16.0，M8140/342020/7/1613C34肺（支气管和肺）——TOPOC34.0主支气管：隆凸、肺门C34.1上叶，肺：肺小叶、上叶，支气管C34.2中叶，肺：中叶，支气管C34.3下叶，肺：下叶，支气管C34.8肺交搭跨越的损害（侵害两个及以上的亚部位，又不能确定起源部位）C34.9肺,NOS（其它未特指）:支气管，NOS、细支气管、支气管源性、肺，NOS2020/7/1614肺（支气管和肺）——常见Morp肿瘤，恶性8000/3癌，未特指8010/3小细胞癌，未特指8041/3鳞状细胞癌，未特指8070/3鳞状细胞癌，小细胞,角化8072/3鳞状细胞癌，小细胞,非角化8073/3鳞状内皮肿瘤，Ⅲ级8077/2腺癌，未特指8140/3管状腺癌8211/3肺泡腺癌8251/3乳头状腺癌，未特指8260/3腺鳞癌8560/3腺癌伴有鳞状化生8570/32020/7/1615C16胃癌——TOPO贲门，NOS:胃贲门、贲门食管连接处、食管胃连接处胃食管连接处C16.0胃底C16.1胃体C16.2胃窦:胃窦、幽门窦C16.3幽门：幽门管、幽门前C16.4胃小弯,NOS（不能分类于c16.1-c16.4者）C16.5胃大弯,NOS（不能分类于c16.1-c16.4者）C16.6胃交搭跨越的损害（前壁、后壁不能分在16.0-16.4）C16.8胃，NOSC16.92020/7/1616胃癌——常见Morp组织病理学类型编码腺癌，未特指8140/3管状腺癌8211/3神经内分泌癌，未特指8246/3黏液性腺癌8480/3印戒细胞癌8490/3癌，未特指8010/32020/7/1617C22肝和肝内胆管癌——常见TOPO部位TOPO肝，NOSC22.0肝内胆管（细分以下两类）C22.1胆小管C22.1胆管C22.1注：肉瘤和转移性肝癌不包括在内2020/7/1618肝癌_常见Morp组织病理学类型编码胆管癌8160/3肝细胞癌8170/3复合肝细胞癌及胆管癌8180/3黏液腺癌8480/3巨细胞癌8031/32020/7/1619C15食管_Topo解剖学部位ICD-O编码颈段食管C15.0胸段食管C15.1腹段食管C15.2食管上三分之一食管近端三分之一C15.3食管中三分之一C15.4食管下三分之一食管远端三分之一C15.5食管交搭跨越的损害C15.8食管，NOSC15.92020/7/1620食管癌_常见Morp组织病理学类型M编码鳞状细胞癌，未特指8070/3鳞状细胞癌，角化，未特指8071/3鳞状细胞癌，小细胞癌，角化8073/3癌，未特指8010/3原位癌8010/2腺癌（伴有鳞状等各类化生）8570-4/32020/7/1621C50乳腺癌_Topo部位编码乳头，乳晕C50.0乳房中心部C50.1乳房上内象限C50.2乳房下内象限C50.3乳房上外象限C50.4乳房下外象限C50.5乳房腋尾部乳房尾部，NOSC50.6交搭跨越损害乳房内侧乳房下侧乳房中线乳房外侧乳房上部C50.8乳房NOS乳腺，C50.92020/7/1622乳腺癌__Morp组织学类型M编码导管内癌，未浸润，未特指8500/2浸润导管癌，未特指8500/3小叶癌，未特指8520/3叶状瘤，恶性9020/3管状腺癌8211/3黏液腺癌8480/32020/7/1623C42白血病_TOPO除了髓样肉瘤（M-9930/3）以外，所有白血病编码到C42.1（骨髓）。脾C42.2网状内皮系统，NOSC42.3造血系统，NOSC42.4血液C42.02020/7/1624白血病形态学编码举例M980-M994白血病(ICD-10)M9800/3白血病（C95.9）M9801/3急性白血病（C95.0）M9802/3亚急性白血病（C95.2）M9803/3慢性白血病（C95.1）M9804/3非白血性白血病（C95.7）M982淋巴样白血病M9820/3淋巴样白血病（C91.9）M9821/3急性淋巴细胞白血病（C91.0）M9822/3亚急性淋巴样白血病（C91.0）M9823/3慢性淋巴细胞白血病（C91.1）M9824/3非白血性淋巴样白血病（C91.7）M9825/3幼淋巴细胞白血病S（C91.3）2020/7/1625C77淋巴瘤淋巴系统恶性肿瘤简称：淋巴瘤淋巴瘤（恶性淋巴瘤）是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，全称：淋巴系统恶性肿瘤。淋巴系统像遍布全身的血液循环系统一样，也是一个网状的液体系统。该系统由淋巴管道、淋巴器官、淋巴液三部分组成。（1）淋巴管道分为毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干、淋巴导管。（2）淋巴器官包括淋巴结、扁桃体、脾和胸腺。（3）淋巴液。淋巴结的淋巴窦和淋巴管道内含有淋巴液，是由血浆变成，但比血浆清，水分较多，能从微血管壁渗入组织空间。2020/7/1626C77淋巴瘤一、解剖学编码：一般淋巴瘤可以大致分为淋巴结内和淋巴结外两种。节内：只提及浅表位置，如颈部淋巴瘤、腹股沟淋巴瘤，一般是医生省略了淋巴结的书写，全部编码至淋巴结:头、面和颈部淋巴结及锁骨上淋巴结（C77.0）胸内淋巴结（C77.1）膜内淋巴结（C77.2）腋和上肢淋巴结、胸淋巴结（C77.3）股沟和下肢淋巴结（C77.4）腔内淋巴结（C77.5）多部位淋巴结（C77.8）淋巴结，部位不明（C77.9）结外：如果提到具体的内脏位置，如胃淋巴瘤、直肠淋巴瘤全部编码至提及的内脏器官。4、如果只写淋巴瘤，未提及部位一般默认为结内未明，编码至（C77.9）。2020/7/1627发病登记：内容/项目13诊断依据：反映肿瘤诊断的可靠程度病理组织学和死亡后尸体解剖是最可靠的诊断依据。按是否进行显微镜检查分为两类：2020/7/1628诊断依据编码描述0只有死亡医学证明书（DCO）非镜检的：1临床（不伴编码2-7的任何1个）2临床检查（辅助诊断检查）3手术、探查、尸检(无组织学报告)4特殊的生化/免疫检查镜检的：5细胞学或血液学6转移的组织学7原发肿瘤的组织学8尸检有组织学9未知（UB%）2020/7/1629无显微镜检查（1）临床诊断：仅根据症状、体征及疾病发展规律的诊断（2）临床检查：X线、超声波检查等（3）手术诊断：根据所见赘生物诊断，包括外科手术和内窥镜检查，但未作病理组织学检查（4）特殊的生化和免疫学检查发病登记：内容/项目2020/7/1630显微镜检查（5）细胞学或血片：白血病血片检查，脱落细胞学检查。（6）病理（继发）（7）病理（原发）：包括骨髓涂片与病理切片（8）尸体解剖有组织学检查（9）不祥（0）由死亡补发病，指仅有医学死亡证明书而无任何其他诊断依据资料的病例（DCO）发病登记：内容/项目2020/7/1631第五位数术语/0良性/1良性或恶性未肯定交界恶性、潜在低度恶性、潜在恶性未肯定/2原位癌上皮内的、非浸润性、非侵袭性/3恶性，原发部位/6恶性，转移部位恶性，继发部位/9*恶性，原发部位或转移部位未肯定肿瘤编码第五位数含义-动态编码2020/7/1632第六位数等级或分化程度术语/_1Ⅰ级高分化已分化，/_2Ⅱ级中分化已中等分化中分化/_3Ⅲ级低分化/_4Ⅳ级未分化间变/_9等级或分化程度未确定、未指出或不适用的肿瘤编码第六位数含义–(1)组织学等级和分化程度2020/7/1633第六位数术语/_5T细胞/_6B细胞前-BB前体细胞/_7无标记淋巴细胞非T-非B/_8NK(自然杀伤)细胞/_9细胞类型未确定、未指出或不适用的肿瘤编码第六位数含义–(2)淋巴瘤和白血病免疫显型2020/7/1634“发病日期”的确定IARC建议的发病（日期）定义为:（1）到医院、诊所或研究机构因怀疑癌症问题而首先就诊或入