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手功能训练南京医科大学一附院康复医学科侯红常用康复治疗技术操作规范日常生活活动•穿衣•进食•洗漱•个人卫生•……生产性活动•搬运工，机修工•木工，编织，烹饪•文秘……娱乐休闲活动•手工艺，打麻将，下棋•体育活动（乒乓球,排球,羽毛球）手的功能•力性抓握（powergrip）•精确抓握（precisiongrasp）•对掌运动（thumbopposition）手的功能•托举（hold）•悬垂（suspension）手的功能•推压（pushandpress）•触摸（touch）手的功能•球形掌握（ballgrasp）•击打（tap）•球形指尖握（ballpinch）手的功能•柱状抓握（cylindroidsgrasp）手的功能•勾拉（hookandpull）手的功能•二指尖捏（tippinch）•多指尖捏（multiple-tippinch）手的功能•侧捏（lateralpinch）手的功能•动态操作（manipulation）手的功能交流用具•手势•握手•拍打•抚摸表演道具•手影作业表现模式手功能构成•运动功能–肌力(握力、捏力、耐力)–关节活动度–协调性–灵活性•感觉功能–浅感觉：触觉、压觉、痛觉、温度觉–深感觉：震动觉、位置觉、运动觉–复合觉：两点辨别觉、图形觉、质地觉、重量觉、实体觉•做任何训练之前都应该做评估，手功能的评估以前群里有不少老师介绍过•我这里就不再赘述了，直接进入手功能训练部分手功能训练内容•手部肌力和耐力训练•手部关节活动度维持和提高•手部协调性、灵活性训练•手部感觉功能康复•手部康复支架的运用•电脑辅助上肢功能训练•强制使用训练一、手部肌力和耐力训练•训练设备与用具–橡皮泥–弹力带–橡皮圈–握力计–捏力计–不同阻力的夹子训练方法•按照早期非抗阻主动运动到轻微抗阻主动运动，到中度抗阻主动运动的顺序设计合理的治疗方案•阻力有徒手施加，或借助橡皮筋，弹簧，滑轮，弹力带等•运动方式可以是从等长运动到等张和等速运动过度•通过增加重复练习次数增加耐力二、手部关节活动度训练•训练设备与用具–橡皮泥–弹力带–E-link手功能训练系统–上肢机器人•训练方法–尽早释放非损伤关节，避免因“陪绑”所致的关节活动度下降–对损伤关节早期在治疗师指导下，尽可能主动活动损伤关节，逐渐增大活动范围和活动次数，逐渐增加练习的运动弧–被动或助力活动是维持和增大关节活动度的关键，通常在损伤中期和手术后肌肉无力，感觉障碍或神经损伤时应用作业治疗的方法及内容三、协调性、灵活性训练•协调是指控制正确和稳定运动的能力•灵活是指快速、准确地完成运动的能力，强调动作完成的速度与准确性。•内容–粗大运动协调（肩、肘、腕活动）–精细运动协调（掌指、手掌内活动）–双手之间协调–手眼之间协调•训练设备与用具–游戏工具–手工艺用具–乐器–生活用品训练方法•粗大协调：抛接球，投篮，折叠衣物，推移物品，桌面、墙面控球，双手太极运动•精细协调：打绳结，系鞋带，扣纽扣，针线活•手指捡起一枚钱币，将其藏在手掌内•用手指连续捡起数枚钱币或其它细小物件，将其一同藏于掌心，再逐一释放•手握住笔，移动手指至笔尖，再至笔端•在指间转动笔•手中持两物，掌内转动•各种乐器使用（横笛，竖笛，吉他，二胡，电子琴，钢琴）•电脑打字、游戏四、手感觉功能训练•上肢神经损伤后发生的感觉障碍需进行感觉功能重塑训练•开始时间可稍晚于运动功能康复时间，如有开放性伤口或肿胀应首先修复软组织的完整性•内容：–感觉脱敏训练–感觉再训练–感觉安全教育。（一）感觉脱敏训练•感觉过敏是指神经损伤后给予轻微的刺激可以引起强烈的感觉，是由于痛觉敏感性增强或感觉阈值降低所致•感觉脱敏技术又称感觉抑制法。主要通过反复、系统的训练，以提高患者感觉阈值，从而达到降低异常的感觉敏感程度的目的•训练设备与用具–棉花球–海绵–棉布–颗粒粗细不一的砂纸–装有碎粒、黄砂、米粒、圆珠等物的系列桶•训练方法–开始时，采用患者能耐受的轻柔的触觉刺激，待患者适应后，渐增加刺激的强度，直至能耐受较强的触觉刺激而不产生疼痛–可以先用棉花磨擦敏感区，然后改用棉布或颗粒由细到粗的砂纸磨擦敏感区，再发展到将肢体反复插入装有碎粒、黄砂、米粒、圆珠等物的桶中–振动、按摩、叩打敏感区也有助于降低感觉的敏感度（二）感觉再训练•针对手部感觉减退或丧失的患者，进行的以恢复手部正常感觉功能为目的的训练•训练设备与用具–棉花球、海绵、棉布–日常生活用品–带橡皮头的铅笔–颗粒粗细不一砂纸–装有碎粒、黄砂、米粒、圆珠等物的系列桶•训练方法–第一步让患者闭眼尝试做某一活动；–第二步让患者睁眼检查所完成的活动是否正确；–第三步如果不正确，让患者睁眼重复相同的活动，以实现视觉与感觉经验的统合，并行记忆储存；–第四步再次让患者闭眼，重复做相同的活动，以强化睁眼时所获得的经验。•训练内容–刺激的定位–刺激的识别–质地觉–实体觉–功能性感觉能力•刺激的定位–由于感觉恢复的次序是先钝觉，后敏锐觉，所以，起初应采用靠深压觉来传递的钝性刺激。–随着功能的改善，刺激变得越来越轻细，但永远不要采用尖锐的刺激。–可以借助手指，或铅笔的橡皮头等物作为刺激源。•刺激的识别–让患者用手抓取不同形状、大小与质地的物件，要求其仔细体会抓取动作所带来的感觉。–可指导患者将手插入砂或冰中进行训练。•质地觉的训练–起初让患者触摸质地差别较大，品种、数量较少的一组刺激物。–随着功能进展，逐渐缩小质地的差别，扩大刺激物的品种和数量。–刺激物可以选用颗粒粗细不一的砂纸和质地、柔软度不一的纺织品。•实体觉的训练–让患者通过触摸，识别物体的形状与名称。–可以选择日常生活中经常使用的物件。–起初宜选择体积大、形状不相似的物件，然后，逐步升级至体积越来越小、形状越来越相似的物件，并要求患者在限定的时间内完成。–也可将一些小物件藏匿于砂堆中或装于一只不透明的口袋内，让患者用手摸出指定的物件。•功能性感觉能力的训练–随着感觉功能的进行性恢复，可让患者双手操纵硬果、螺栓、钱币、钥匙及其它生活用品–鼓励患者完成扣钮扣和系鞋带等日常生活活动，甚至试着让患者使用工作中常用的工具–如果受伤的是优势手，尽早鼓励患者用手写字、用餐具吃饭–但应避免意外损伤的发生感觉再训练注意事项•当患者尚未能分辨30HZ震动觉之前，即可进行刺激定位、质地觉等方面的感觉训练，但是，刺激的识别和实体觉方面的感觉训练应在患者能分辨30HZ震动觉和256HZ的震动觉后开始•感觉再训练应在损伤后尽早开始，并在功能性活动中进行•如果伤肢伴有疼痛，或有创面、肿胀等情况，待控制后再行感觉训练•在感觉再训练过程中，提倡双手同时进行，有利于提高感觉再训练的效果•感觉训练时间不宜过长、过多，一般每日3至4次，每次10—15分钟•所使用的物件必须安全、无伤害•指导患者保护感觉缺失区域的肢体，教授其必要的安全防护技术以免遭受意外的伤害（三）感觉安全教育•养成关注受累侧肢体的习惯，用视觉代偿失去的感觉•避免将受累区域暴露于热、冷和锐利的物体•小心越小的把柄，压力在抓握表面分布越小。可将小把柄加粗，或在可能的情况下用不同的工具•在工作中频繁地改变工具以使受压组织休息•如有水疱、破溃，或其它创伤发生，要及时治疗，以免皮肤进一步损伤和发生感染•注意皮肤的清洁、干燥，适当地涂抹润肤油五、手功能复康支架六、电脑辅助上肢功能训练•训练设备与用具–电脑辅助手功能训练系统（E-link）–上肢机器人–虚拟游戏机•特点–趣味性强–有视听等反馈–价格昂贵七、强制性使用训练•训练设备与用具–用于限制健侧手活动的手套或夹板–家居日常生活用品•主要适用于脑损伤后偏瘫手有一定功能的患者。–腕背伸大于10度–拇指和任何一指伸展大于10度•限制时间5-6小时手功能训练的操作方法与步骤•根据手功能评定结果，结合患者的实际需求，选择适合的手功能训练项目。•确定活动处方，明确活动内容、量、时间、次数等。•准备合适的场地、设备及工具。•说明训练的目的、意义、方法、注意事项，演示操作方法。•在训练过程中，治疗师给予评定、指导和反馈。•结束治疗，整理场地及工具。•布置患者自我练习作业，并告知其注意事项。手功能训练的注意事项•根据患者的需要和手功能实际情况选择合适的训练项目。•强调训练活动的实用性和趣味性。•使用的工作台及工具，需符合人体工效学要求。•在训练前有适当的热身活动，训练后有适当的放松活动，避免肌肉损伤。•训练过程中，患者应采取正确的体位和姿势，尽量减少或避免代偿。•训练过程中，嘱咐或指导患者注意呼吸调整，避免屏气，特别是心肺功能不佳者。参考资料1.卫生部《常用康复治疗技术操作规范》2.窦祖林主编《作业治疗学》3.屈云《手功能康复》