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昏迷的急救流程急诊科肖彪SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训昏迷（Coma）的定义病人意识完全丧失，即使给予强烈的刺激仍不能睁眼苏醒，无应答反应和随意运动，属于高度的意识障碍。在急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于急症谱的第4位，发生率约为10%。昏迷是所有原因引起的呼吸停止心跳停搏的前兆，说明病情已十分严重，必须予以高度的重视，应立即进行抢救！SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训快速判断病人是否昏迷大声呼唤病人，看其是否有睁眼反应，拍打病人双肩，凑近耳旁大声喊叫：“喂、喂！，你怎么啦？！”如认识，可直呼其名字。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训昏迷如果病人对呼唤无反应，还应加上疼痛刺激，因为呼唤的力度不够。即用大拇指的指甲，用力掐压病人的“人中”穴2~3次。如仍然不睁眼，则可确定为昏迷。此时应立即高声呼救：“快来人呐！准备急救！！”，让来人赶紧准备急救药品器械，共同参与抢救。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训立即开放气道和静脉通路开放气道的方法（1）呼救后，首先摆好体位，迅速将病人摆放成仰卧位，以便抢救。（2）直接把病人放置在地面或者硬床板上，去掉枕头、解开衣服。（3）翻身时应整体滚动、保护并固定颈部，身体平直而无扭曲。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训开放气道的方法(1)迅速打开口腔，检查有无分泌物、呕吐物、假牙及其它异物。（2）如果有的话，立即将病人的头侧向一边，用手指探入口腔内彻底清除之。（3）然后用徒手的方法开放气道，即“压头抬颏”，使病人的头往后仰并保持头后仰，解除舌根后坠。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训开放气道的方法上提舌根解除舌后坠（1）病人头后仰的程度为：下颌、耳廓之间的联线与地面垂直。（2）动作须温柔，防止颈部过度伸展。（3）抬颏时，防止压迫气道或封闭口唇。(4)如有条件，可在病人口腔内置入口咽通气管，并用吸引器吸痰。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训开放气道的方法如怀疑颈椎受损则不能仰头，应该用“平推托颌法”。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训建立静脉通路的方法建立静脉通路的方法（1）畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：“建立静脉通路！”。（2）用外套管针迅速建立一条稳妥、通畅的静脉通路，保证输液顺利进行。（3）首先接上生理盐水维持静脉点滴，最好开通两条静脉通路，以便给药。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训快速判断有无呼吸心跳检查呼吸的方法（1）开放气道后，随即低下头，耳朵尽量凑近病人的鼻孔，判断有无自主呼吸。（2）检查方法为：“一看”（眼看胸部起伏）、“二听”（耳听呼吸气息声）、“三感受”（脸感受出气的气流拂面），在5秒钟内完成判断。（3）始终保持“压头抬颏”手势。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训快速判断有无呼吸心跳检查心跳的方法（1）呼吸检毕，紧接着判断病人有无心跳。用10秒钟的时间作出判断，必须争分夺秒抢时间！（2）方法为：10秒钟始终触摸病人颈动脉的搏动（如图所示）；同时在前5秒再次低下头检查呼吸；后4秒抬起头巡视四肢，看病人有无肢体抽动；最后1秒停留在病人的面部，检查有无咳嗽反射。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训结果与处理结果与处理如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场、第一时间、由第一目击者实施心肺复苏术（CPR）。现场心肺复苏的具体方法，依据2010CPR国际指南，相反，如果确定病人有呼吸心跳，仅仅是昏迷，则进入下面急救流程。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训判断病人有无呼吸困难观察病人的呼吸频率是否在10~30次/分；有无鼻翼扇动和张口呼吸；有无异物卡喉征象或咯粉红色泡沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有无干湿罗音；检查有无气管移位、“呼吸三凹征”、口唇甲床紫绀等。如果出现临终前的异常呼吸，例如呼吸缓慢低于10次/分而且呼吸不规则，或者潮式（陈氏）呼吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸停止心跳停搏。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训结果与处理结果与处理如果病人有呼吸困难，处理参照“呼吸困难急救流程”，如有头颈、胸部外伤给予相应处理。相反，如果病人无呼吸困难，进入下面急救流程。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训判断病人有无心律失常判断方法通过听心律、量血压，特别是床旁持续心电监护和正规心电图描图，对病人有无心律失常作出正确的判断。心律失常可笼统地分为两大类：快速与缓慢型，应警惕恶性心律失常——宽大畸形的QRS波、且心率超过120次/分或低于40次/分。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训结果与处理结果与处理如果病人有明显的心律失常，处理方法参见“恶性心律失常的急救流程”，相反，如果病人无心律失常，进入下面急救流程。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训判断有无脑疝形成一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列临床表现：（1）昏迷程度进一步加重（2）呼吸由快变慢，变得不规则心率由快变慢，低于60次/分（4）血压升高后再下降，发生低血压（5）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对光反应迟钝甚至消失（6）神经系统出现相应的定位体征SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训结果与处理结果与处理如果确定脑疝形成，须立即静脉给予20%甘露醇250ml快速静滴，并酌情静脉推注速尿、地塞米松等；即使没有脑疝形成，若肯定有颅内高压，仍可预防性使用上述药物。相反，如果病人无脑疝形成，进入下面急救流程。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训判断病人有无休克休克是由于失血、创伤、脱水、感染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等多种原因，导致病人有效血容量减少和微循环障碍所引起的全身综合征；因为缺血缺氧而造成全身所有的脏器严重受损，尤其是脑组织的损害更加明显。根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿反应，就能推断出休克的主要表现，作出正确判断：（1）血压进行性下降，收缩压一般低于90mmHg，脉压差缩小（多小于20mmHg）；（2）心率加快超过100次/分，脉搏细弱甚至不能触及；（3）皮肤苍白，四肢湿冷，寒战抖动；（4）尿量减少（小于30ml/小时）甚至无尿，清醒者不断诉口干；（5）表情淡漠，神志模糊或者烦躁，继而陷入昏迷状态；（6）严重者四肢末梢紫绀，呼吸深大急促，全身多脏器功能衰竭；SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训结果与处理结果与处理只要上述6种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克；必须立即抗休克治疗，具体参见“休克的急救流程”。相反，如果病人无休克，进入下面流程。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训昏迷的一般处理1、摆放昏迷体位（1）昏迷体位又称“恢复体位”，即将病人摆放成侧卧位，以防呕吐造成窒息。（2）将病人头部及躯干侧向一边，整体滚动法翻身，手臂放后、腿部屈曲。（3）头部始终后仰，避免胸部受压，保持呼吸道通畅。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训昏迷的一般处理2、持续有效给氧（1）首先选用鼻导管或简易面罩持续吸氧。（2）如果病人稍后出现严重的呼吸困难甚至呼吸停止，必须立即实施气管插管术，接人工呼吸机正压通气给氧，气管插管是建立人工气道的“金标准”。（3）当病人因急性上呼吸道梗阻而造成严重窒息时，如果来不及气管插管或没办法气管插管，就应该当机立断地实施紧急环甲膜穿刺，瞬间开放气道拯救回病人的生命。（3）如果昏迷者不需要气道保护（即呼吸道分泌物不多、无频繁呕吐、没有洗胃），昏迷不是由外伤所引起的，而且此时病人呼吸道也能保持畅通的话，就完全可以用氧气面罩暂时代替气管插管，接简易呼吸机正压给氧；否则应及时气管插管。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训昏迷的一般处理3、动态监护病人包括对病人呼吸、脉搏、血压、心电图进行持续监护，重点动态观察昏迷程度并记录瞳孔变化，必要时作床旁的经皮SPO2和掌上血糖仪监测。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训昏迷程度的观察和判断方法昏迷分为三种程度：浅昏迷中度昏迷深昏迷通过观察病人的六项病理生理反应，就能对昏迷程度作出正确判断：1）呼唤睁眼反应（E）：通过大声呼唤，看病人能否睁开眼睛（注意眼肿胀影响），即是否有睁眼觉醒反应，如果无则记为1分没有昏迷——有睁眼反应，记4~2分浅昏迷——无睁眼反应（E1）中度昏迷——无睁眼反应（E1）深昏迷——无睁眼反应（E1）SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训昏迷程度的观察和判断方法2）询问应答反应（V）：大声询问病人：“你现在在哪里？”，听语音应答反应如何，从而判断病人的定向能力，最高记5分。没有昏迷——能正确定向，记5~4分浅昏迷——不能理解的言语，记3分中度昏迷——无意义的单音词，记2分深昏迷——无语音应答，记1分（V1）3）痛感运动反应（M）：通过强烈的疼痛刺激，看病人对痛感的肢体运动反应如何，最高记6分。疼痛刺激的常用方法有：用力按压病人的眶上神经、用铅笔重压病人指甲床、针刺或棉签划病人足底。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训昏迷程度的观察和判断方法深昏迷：8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分正常：15分4-7分预后极差，SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训昏迷程度的观察和判断方法没有昏迷——能听从口令随意运动或对痛觉定位，记6~5分浅昏迷——有痛苦表情和肢体躲避屈缩，记4分（M4）中度昏迷——肢体异常屈曲甚至角弓反张，记3~2分深昏迷——全身肌肉松弛、肢体运动全无，记1分（M1）上述睁眼、应答与运动反应这三个检查项目，是“格拉斯哥评分法”的全部组成部分；最高评分有15分，评分在8分以下（E1V3M4）则判断为昏迷，其中：评分8~6分浅昏迷评分5~4分中度昏迷评分3分深昏迷“格拉斯哥评分法”是目前国际公认的定量判断昏迷程度的标准方法，在全世界得到广泛的应用。在急救中，由于时间紧迫和条件受限，对昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判断，故在急救中可以不用格拉斯哥评分。SocietyforAcademicEmergencyMedicine2010•急诊•基地•培训昏迷程度的观察和判断方法4）瞳孔大小及对光反应（P）：动态观测瞳孔大小和对光反应，比较双侧的瞳孔变化，每隔5~10分钟观察并记录一次。没有昏迷——双侧瞳孔等大等圆，直径约3~5毫米，对光反应灵敏。浅昏迷——双侧瞳孔无明显改变，对光反应存在。中度昏迷——双侧瞳孔可能不等大等圆，对光反应迟钝