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乌鲁木齐市眼耳鼻喉专科医院住院患者参保患者用药、检查、治疗、自付费用同意书姓名性别身份证号执行科室人员类别家庭联系电话疾病诊断自费药品名称单价（金额）患者（亲属）签字自费检查项目单价（金额）患者（亲属）签字自费治疗项目（含材料及床位）单价（金额）患者（亲属）签字根据自治区兵团乌鲁木齐市劳动保障部门的有关文件要求，上述用药、检查.、治疗等项目已向患者本人或亲属交代清楚，同意支付以上项目费用。患者（亲属）签字：医师签字：年月日年月日
