体检自测问卷

健康体检自测问卷（试行）---打印、完成问卷随带到体检中心一、基本信息姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号：民族：□汉族□少数民族____出生地：省市县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系电话：二、健康史-家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？A.是B.否1-1.请选择疾病的名称：（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病I.慢性阻塞性肺病J.骨质疏松K.痛风L.恶性肿瘤M.风湿免疫性疾病N.精神疾病O.其他____1-2.请确定所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他1-3.您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？A.是B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？A.是B.否2-1.请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选）A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨质疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性胆囊炎、胆石症R.结核病S.类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病V.人乳头瘤病毒（HPV）感染W.血脂异常X.尿酸升高Y.恶性肿瘤Z.其他2-2.请确定您所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他2-3.请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄：____岁四、健康史-过敏史3.您是否出现过过敏？A.是B.否3-1.请选择过敏源：（可多选）A.青霉素B.磺胺类C.链霉素D.头孢类E.鸡蛋F.牛奶G.海鲜H.花粉或尘螨I.粉尘J.洗洁剂K.化妆品L.其他五、健康史-用药史4.您是否长期服用药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上）A.是B.否4-1.您长期服用哪些药物？（可多选）A.降压药B.降糖药C.调脂药（降脂药）D.降尿酸药E.抗心律失常药F.缓解哮喘药物G.解热镇痛药（如布洛芬等）H.强的松类药物I.雌激素类药物J.利尿剂K.镇静剂或安眠药L.中草药M.避孕药N.抗抑郁药物O.其他六、健康史-手术史5.您是否因病进行过手术治疗？A.是B.否5-1.请您选择手术的部位？（可多选）A.头颅（含脑）B.眼C.耳鼻咽喉D.颌面部及口腔E.颈部或甲状腺F.胸部（含肺部）G.心脏（含心脏介入）H.外周血管I.胃肠J.肝胆K.肾脏L.脊柱M.四肢及关节N.膀胱O.妇科P.乳腺Q.前列腺R.其他七、健康史-月经生育史6.您第一次来月经的年龄：____岁7.您是否绝经？A.是（绝经年龄：____岁）B.否8.您的结婚年龄：____岁9.您是否生育过？A.否B.是（初产年龄：——岁，生产——次，流产总次数——次）9-1.您的孩子是母乳喂养吗？A.是（哺乳时间____月）B.否9-2.您是否曾患有妊娠糖尿病？A.是B.否9-3.您是否曾患有妊娠高血压？A.是B.否八、躯体症状（最近3个月）10.您感觉身体总体健康状况如何？A.好B.一般C.差11.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A.没有B.偶尔C.经常12.您视力有下降吗？A.没有B.轻微C.明显13.您听力有下降吗？A.没有B.轻微C.明显14.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A.没有B.偶尔C.经常15.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？A.没有B.偶尔C.经常16.您有明显的咳嗽、咳痰吗？A.没有B.偶尔C.经常17.您有过咳痰带血或咯血吗？A.没有B.偶尔C.经常18.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？A.没有B.偶尔C.经常19.您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？A.没有B.偶尔C.经常20.您感到低热（体温偏高）吗？A.没有B.偶尔C.经常21.您感到头晕或头昏吗？A.没有B.偶尔C.经常22.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A.没有B.偶尔C.经常23.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A.没有B.偶尔C.经常24.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A.没有B.偶尔C.经常25.您感到明显的手足发麻或刺痛吗？A.没有B.偶尔C.经常26.您双下肢水肿吗？A.没有B.偶尔C.经常27.您排尿困难吗？A.没有B.偶尔C.经常28.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A.没有B.偶尔C.经常29.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）吗？A.没有B.偶尔C.经常30.您出现过柏油样便或便中带血吗？A.没有B.偶尔C.经常31.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的10%）A.是B.否32.您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗（与月经周期无关）？A.是B.否33.您有不明原因的阴道出血、白带异常吗？A.是B.否34.您身体有过明显的疼痛吗？（外伤除外）A.是B.否34-1.疼痛的部位？A.头B.颈肩C.咽喉E.腰背F.胸部G.腹部H.四肢I.关节九、生活习惯-饮食35.您通常能够按时吃三餐吗？A.能B.基本能C.不能36.您常暴饮暴食吗？A.是B.否37.您常吃夜宵吗？A.不吃B.偶尔吃C.经常吃38.您参加请客吃饭（应酬）情况？A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）B.比较多（1-2次/周）C.经常参加（3-5次/周）D.非常频繁（5次/周）39.您的饮食口味？A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.热烫40.您的饮食偏好？A.熏制、腌制类B.油炸食品C.甜点D.吃零食（适量坚果除外）E.吃快餐F.喝粥（≥2次/天）G.其他41.您的主食结构如何？A.细粮为主B.粗细搭配C.粗粮为主D.不好说42.您喝牛奶吗？A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（5次/周）43.您吃鸡蛋吗？A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（3-5次/周）D.每天都吃（5次/周）44.您吃豆类及豆制品吗A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（≥3次/周）45.您吃水果吗？A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（3-5次/周）D.每天都吃（5次/周）46.您平均每天吃多少蔬菜？A.100gB.100-200gC.200-500gD.500g47.您平均每天吃多少肉（猪、牛、羊、禽）？A.50gB.50~100gC.101-250gD.250g48.您吃肥肉吗？A.不吃B.偶尔吃一点C.经常吃49.您吃动物内脏吗？A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（≥3次/周）50.您吃鱼肉或海鲜吗？A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（≥3次/周）51.您喝咖啡吗？A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（5次/周）52.您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗？A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（5次/周）十、生活习惯-吸烟53.您吸烟吗？（持续吸烟1年以上）A.不吸B.吸烟C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）D.被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）53-1.您通常每天吸多少支烟？（含戒烟前）——支，您持续吸烟的年限？（含戒烟前）——年53-2.您戒烟多长时间了？____年十一、生活习惯-饮酒54.您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A.不喝B.喝C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）54-1.您一般喝什么酒？A.白酒B.啤酒C.红酒D.什么都喝54-2.您每周喝几次酒？（含戒酒前）A.1~2次B.3-5次C.5次54-3.您每次喝几两？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）A.1-2两B.3-4两C.5两54-4.您持续喝酒的年限？（含戒酒前）____年54-5.您戒酒多长时间了____年十二、生活习惯-运动锻炼55.您参加运动锻炼吗？A.不参加B.偶然参加C.经常参加（平均每周锻炼3次及以上，每次锻炼30分钟）55-1.您常采用的运动锻炼方式：（可多选）A.散步B.慢跑C.游泳D.自行车E.爬楼梯F.球类G.交谊舞H.瑜伽I.健身操J.力量锻炼K.登山L.太极拳M.其他55-2.您每周锻炼几次？A.1-2次B.3-5次C.5次55-3.您每次锻炼多次时间？A.30分钟B.30-60分钟C.60分钟55-4.您坚持锻炼多少年了？____年56.您工作中的体力强度？A.脑力劳动为主B.轻体力劳动C.中度体力劳动D.重体力劳动E.不工作56-1.您每周工作几天？A.3天B.3-5天C.5天56-2.您每天平均工作多长时间？____小时57.除工作、学习时间外，您每天坐着（如看电视、上网、打麻将、打牌等）的时间是？A.2小时B.2-4小时C.4-6小时D.6小时十三、环境健康58.您的工作，生活场所经常会接触到哪些有害物质？A.无或很少B.噪音、震动C.电磁辐射D.粉尘E.化学污染F.空气污染G.建筑装修污染H.烹饪油烟I.其他十四、心理健康-精神压力（最近两周）59.您感到闷闷不乐，情绪低落吗？A.没有B.偶尔C.经常60.您容易情绪激动或生气吗？A.没有B.偶尔C.经常61.您感到精神紧张，很难放松吗？A.没有B.偶尔c.经常62.您比平常容易紧张和着急吗？A.没有B.偶尔C.经常63.您容易发脾气，没有耐性吗？A.没有B.偶尔C.经常64.您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗？A.没有B.偶尔C.经常65.您容易焦虑不安、心烦意乱吗？A.没有B.偶尔C.经常66.您感觉压抑或沮丧吗？A.没有B.偶尔C.经常67.您注意力集中有困难吗？A.没有B.偶尔C.经常十五、睡眠健康68.最近1个月，您的睡眠如何？A.好B.一般C.差68-1.您睡眠差的主要表现：A.入睡困难B.早醒C.多梦或噩梦中惊醒D.夜起E.熟睡时间短F.其他68-2.影响您睡眠差的主要原因：A.工作压力过大B.负性生活事件C.环境干扰（如噪音、配偶或室友打鼾等）D.身体不适或疾病E.气候变化F.药物G.倒班或倒时差H.其他69.您每天平均睡眠时间：（不等于卧床时间）A.5小时B.5-7小时C.7-9小时D.9小时十六、健康素养70.您多长时间做一次体检？A.从来不做B.半年C.1年D.2-3年E.3年71.您是否主动获取医疗保健知识？A.是B.否71-1.您获取医疗保健知识的途径？A.电视B.广播C.图书和报刊杂志D.上网E.卫生机构及医生F.其他72.您入厕观察二便（大小便）吗？A.从不B.偶尔C.经常73.您自测血压、心率吗？A.从不B.偶尔C.经常74.您出差或旅游带常用或急救药品吗？A.从不B.偶尔C.经常75.您乘坐私家车或出租车时系安全带吗？A.从来不系B.有时系C.每次都系76.您经常晒太阳吗？A.从不B.偶然C.经常77.您认为以下血压值哪个最理想？A.140/90mmHgB.120/80mmHgC.150/100mmHgD.不知道78.您认为成年人腋下体温最理想的范围是？A.35-36℃B.36-37℃C.37-38℃D.不知道79.您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是？A.30-50次/分钟B.51-70次/分钟C.71-90次/分钟D.90次/分钟E.不知道80.您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克？A.6克B.8克C.10克D.12克E.不知道81.您认为成年人正常体重指数是（体重指数=体重kg/身高m2）？A.≤18.5B.18.5~2