标准流程

MackayAnesthesiology標準流程懷孕婦女進行非產科手術之麻醉報告者:蔡宜蓁指導醫師:黃雅嫻MackayAnesthesiology案例•32歲，已有17週身孕之孕婦。•由於感到腹痛、噁心及有嘔吐感，被送進急診室。•經診斷後為盲腸炎，必須進行手術切割。MackayAnesthesiology問題非產科手術在孕婦的發生率？麻醉孕婦時需要注意的相關事宜？婦女懷孕後的生理變化及其對麻醉過程的影響？何謂畸胎原？哪些麻醉用藥物為畸胎原？手術過程中如何避免因麻醉而造成胎兒窒息？MackayAnesthesiology問題-續需要哪些特別的監視器？其它注意事項？建議流程圖MackayAnesthesiology1.非產科手術在孕婦的發生率？•介於0.3％～2％之間。•美國每年至少有10,000～70,000人。•以盲腸切割手術最為常見。•絕大部分手術都能成功進行，包括心肺血管繞道與肝臟移植等。MackayAnesthesiology2.麻醉孕婦時注意的相關事宜？•對象為兩個病人。•婦女懷孕後，各生理功能的變化。•並瞭解這些變化對麻醉的影響。•對於胎兒，避免使用造成畸形與早產的藥物。MackayAnesthesiology3.孕婦生理變化-呼吸系統每分鐘換氣量↑50％PaCO2↓10mmHg潮氣量↑40％血漿HCO3-↓4mEq/L呼吸速率↑10％肺功能性剩餘容積↓20％氧消耗量↑20％呼氣儲備容積↓20％有效通氣量↑70％殘餘容積↓20％PaO2↑10mmHg肺活量－死腔－動脈pH－MackayAnesthesiology3.孕婦生理變化-呼吸系統-續•黃體激素增加使肺泡換氣量的提高，加快吸入式麻藥的吸收與代謝。•15週之後子宮壓迫橫膈膜，功能性肺餘容積↓20％。•體重增加、水腫、胸部變大、呼吸道黏膜充血腫脹，造成揷管困難。•低血氧MackayAnesthesiology3.孕婦生理變化-呼吸系統-續•給予100％氧氣，6L/min。•選擇小號氣管內管，短柄handle。•避免使用鼻導管及經鼻插管。•吸入性麻醉藥的給予需謹慎。-麻醉注意事項MackayAnesthesiology3.孕婦生理變化-心血管系統心輸出量↑30~40％心跳↑15％心搏量↑30％股靜脈壓↑15％血管內容積↑35％紅血球量↑20％血漿量↑45％心收縮壓↓0~15％心舒張壓↓10~20％邊血管總阻力↓15％中心靜脈壓－MackayAnesthesiology3.孕婦生理變化-心血管系統-續•懷孕前三個月心輸出量增加30～40％；4~6個月增加緩慢，之後維持穩定至生產。•血管阻力降低造成血壓下降，10～15％的病人在仰臥時，會有姿勢性低血壓，尤其在20週之後。•血漿增加量大於紅血球增加量，紅血球濃度低於11g/dL，而有假性貧血現象。•心輸出量增加，加快了靜脈誘導的速度。MackayAnesthesiology3.孕婦生理變化-心血管系統-續•避免低血壓，建立大條輸液。•升壓劑ephedrine，5~10mg。•避免平躺aorto-cavalcompression，右骨盆腔墊包布10~15公分。-麻醉注意事項孕婦生理變化-消化道系統•黃體激素的升高，消化道活動減緩。•子宮增大向上壓迫胃部，位置提升，縮小胃的空間。•胎盤產生胃泌素，造成胃酸增加。•因胃分泌物增加，提高吸入胃酸的風險。MackayAnesthesiology3.孕婦生理變化-消化道系統-續•給予H2blocker藥物及metoclopramide(primperan)•可用於降低胃泌素的分泌與酸性。•若採全身麻醉，經由快速揷管repidsequenceinduction和壓環狀軟骨cricoidpressure，建立呼吸道。-麻醉注意事項：減少吸入性肺炎發生MackayAnesthesiology3.孕婦生理變化-肝系統•各項肝功能呈現異常狀態，但不代表真正肝功能不正常。•假膽鹼酯酶(pseudocholinesterase)在前三個月降低20％，其後維持穩定至生產。MackayAnesthesiology3.孕婦生理變化-肝系統-續•使用標準劑量的succinylcholine不會造成代謝減少作用延長。•使用ester-linked的局部麻醉藥亦同。•臨床上尚無明顯差異。-麻醉注意事項MackayAnesthesiology3.孕婦生理變化-血液與血管凝血功能增加血小板數↓20％血紅素減少淋巴功能降低MackayAnesthesiology3.孕婦生理變化-血液與血管-續•淋巴球數不變，但淋巴系統功能降低；母體易受感染，特別是上呼吸道，麻醉時需多加留意。•血小板數降低20％，但無臨床上的差異。•凝血功能顯著增加；可能會有血栓性栓塞發生，如肺栓塞、靜脈栓塞。MackayAnesthesiology3.孕婦生理變化-腎臟系統腎血流（RBF）↑腎絲球過濾率（GFR）↑血清肌酸酐與血中尿素氮（BUN）↓肌酸酐清除率↑尿糖1~10g/day尿蛋白300mg/dayMackayAnesthesiology3.孕婦生理變化-腎臟系統-續•懷孕前三個月，腎血流與腎絲球過濾率增加；七個月後開始降低。•腎盞及腎盂受子宮壓迫後腫脹，造成血流不順而易尿道感染。•由於腎功能減弱，若使用導尿管需注意感染問題。MackayAnesthesiology3.孕婦生理變化-中樞神經系統最小肺泡濃度（MAC）↓40％Endorphinlevels↑MackayAnesthesiology3.孕婦生理變化-中樞神經系統-續•Progesterone及endorphine增加，MAC值下降。•子宮壓迫下靜脈腔，腹壓上升造成奇靜脈(azygos)與硬腦膜靜脈叢的擴張，後者又造成腦膜與脊膜內空間減少。•因膜內空間的減少與黃體激素增加，造成神經細胞活性對局部麻醉藥的反應增加。MackayAnesthesiology3.孕婦生理變化-中樞神經系統-續•孕婦使用吸入性麻醉的MAC值需降低。•硬脊膜外麻醉時易造成血管損傷，提高心臟毒性，需小心。•脊椎麻醉時藥量降低30~50%。-麻醉注意事項MackayAnesthesiology4.何謂畸胎原？有哪些藥物？•Teratogen：對發育中的胎兒有不良影響，或有副作用的因子稱之。•這些因子必須達到一定量並在關鍵時期作用。•以人類為例，關鍵時期為受孕後第15～60天器官發育之時。但神經系統至出生後仍持續發育，故其關鍵時期更為長久。MackayAnesthesiology4.何謂畸胎原？有哪些藥物？-續-有三個關鍵時期最易造成胎兒的影響•2星期，致畸物對胚胎可能會造成致命的影響。•3~8星期是重要的時期，進行器官的生成，暴露在致畸物中，發展異常。•＞28星期器官生成已完成，接著是器官生長，若暴露致畸物中會有輕微型態異常。MackayAnesthesiology4.何謂畸胎原？有哪些藥物？-續-藥物在胎盤的移行•被動擴散、分子量小、脂溶性高、低解離度、低蛋白結合率。•鎮靜止痛藥物。•被動擴散、分子量大、水溶性、高解離度。•肌肉鬆弛劑。MackayAnesthesiology4.何謂畸胎原？有哪些藥物？-續•美國FDA將藥物對孕婦影響的分級：•A：對胎兒無任何危險。•已得到完整的人體證實。•B：無明顯證據顯示有危險。•已證明對動物有危險但對人類則無；或對動物無不良影響，但人體實驗數據不足。•C：不排除有潛在危險。•人體實驗數據不足，動物實驗發現有不良影響或未確定。•D：有證據顯示其可能之危險性。•已證明對人類有風險存在。•X：嚴禁使用。•對動物與人類都有致命之影響。MackayAnesthesiology4.何謂畸胎原？有哪些藥物？-續InductionagentsInhaledagentsPropofolBDesfluraneBEtomidateCEnfluraneBKetamineCSevofluraneBThiopentalCIsofluraneCHalothaneCMackayAnesthesiology4.何謂畸胎原？有哪些藥物？-續LocalanestheticsOpioidsLidocaineBMeperdineBBupivacaineCFentanylCCocaineXSufentanilCAlfentanilCMorphineCMackayAnesthesiology4.何謂畸胎原？有哪些藥物？-續NeuromuscularBlockingdrugsBenzodiazepinesRocuroniumBDiazepamDCisatracuriumBMidazolamDAtracuriumCSuccinylcholineCPancuroniumCMackayAnesthesiology5.如何避免麻醉造成胎兒窒息？•首要維持母體的動脈氧氣量與胎盤血流。•困難在於上呼吸道處理不易，以及高耗氧率造成之血氧飽合度下降速率增加。•故視狀況需要供應高濃度氧或全氧，並不會對胎兒造成傷害。•避免低血壓。MackayAnesthesiology6.需要哪些特別的監視器？•胎兒心跳與子宮張力是必須增加監控的。•23~24週時，若胎兒狀況不穩，則需增加血壓或提高氧氣濃度。•23~24週以後，除要特別留意子宮變化，手術後也需持續監控胎兒狀況；並要有緊急剖腹生產之準備。•要有精通這些儀器之操作人員在場。MackayAnesthesiology7.其它注意事項？•盡可能避免在第1~3月時執行手術。•麻醉前需由產科醫生確認狀況。•胎兒心跳與子宮張力務必監控。•孕婦情緒的自我穩定勝於用藥。•孕婦有權完全瞭解手術之風險。•劑量需減少，以減少胎兒接觸藥劑。•留意孕婦的生理變化。MackayAnesthesiology手術結束全身麻醉8.建議流程圖術後監測評估監視器準備用物報告麻醉醫師半身麻醉MackayAnesthesiology評估•避免第一孕程做手術。•一個完整的子宮收縮及胎兒心跳的紀錄。•孕婦必須瞭解手術的狀況及風險。•止吐劑、制酸劑的給予。•病歷查閱。MackayAnesthesiology準備用物•Moniter•足夠氧氣•全身麻醉用物•半身麻醉用物•抽吸設備•Dopplar•子宮收縮記錄器MackayAnesthesiology報告麻醉醫師•討論麻醉方式-全身麻醉-半身麻醉MackayAnesthesiology麻醉方式-全身•建立大條輸液•足夠的氧氣•麻醉藥物選擇•快速插管、壓環狀軟骨•子宮移向左邊•避免低血壓MackayAnesthesiology麻醉方式-半身•避免給予鎮靜劑•給予足夠的氧氣•建立大條輸液•子宮移向左邊•避免低血壓MackayAnesthesiology術後監測•再做一次完整的子宮收縮及胎兒心跳監測，確保媽媽及胎兒都安全。MackayAnesthesiology參考文獻•ReedP.R.andYudkowitzF.S.(2005).ClinicalcaseinAnesthesia3rd.ChurchillLivingstone,America,NewYorkp371-377.•GoodmanS.(2002).AnesthesiaforNonobstetricSurgeryinthePregnantPatient.SeminarsinPerinatology26:136-145.•MhuireachtaighR.N.andO’GormanD.A.(2006).Anesthesiainpregnantpatientsfornonobstetricsurgery.JournalofClinicalAnesthesia18:60-66.MackayAnesthesiology新竹‧香山MackayAnesthesiology新竹‧香山MackayAnesthesiology謝謝大家