特种设备注销申请表

特种设备注销申请表编号：产权单位联系人联系电话使用单位联系人联系电话设备使用地点设备名称设备型号设备注册代码注销原因：申请单位负责人签字：年月日（盖章）安全监察部门意见：办理人员签字：年月日（盖章）备注：注：1、此表可复印，每台设备填写两份，申请单位、安全监察部门各存一份；2、设备申请注销的同时须将设备注册登记卡或使用登记证交回原登记机关。