气管插管的操作流程_2

2019/8/311气管插管操作流程（经口明视下插管法）大连市中医医院麻醉科尹八一二○一四年六月2019/8/312根据CPR国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”；但不是唯一的金标准，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。2019/8/313一、气管插管的适应症2019/8/3141、各种全麻手术；2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。5、上呼吸道狭窄阻塞等2019/8/315二、相对禁忌症1、喉头水肿；2、急性喉炎；3、升主动脉瘤；4、颈椎骨折脱位5、咽喉部烧灼伤，肿瘤6、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。2019/8/316三、气管插管方法学分类（一）经口或经鼻插管法：经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。（二）明视或盲探插管法：弯型喉镜导管盲探1.明视直型喉镜2.盲探手指探触纤支镜引导逆行引导2019/8/317四、有关的解剖学知识2019/8/3181、喉头2019/8/3192019/8/3111会厌位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。2019/8/3112声门裂左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软骨声带突构成。2019/8/3113环甲膜甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。2019/8/31142、气管相当于颈7~胸5椎体前面，全长约为10~14cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由16~20个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。2019/8/31153、左右支气管右支气管总长2cm，与气管构成20~25°角，内径较粗，易误入左支气管总长5cm，与气管构成40~50°角，异物相对不易进入2019/8/3116上呼吸道三轴线①口轴线——去枕平卧，头低位（直角）②咽轴线——头部抬高（抵消）（锐角）③喉轴线——头部后仰（必须）三轴线平行得越好，则插管越顺利。2019/8/3117气管插管的解剖标志门齿舌悬雍垂会厌声门裂（第一标志）（第二标志）2019/8/3118五、气管插管的必备器械（一）喉镜1、弯型喉镜：放在会厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌；2、直型喉镜：放在会厌的下方挑会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。2019/8/3119成人气管插管的实用数据(mm)管径与深度男女平均导管管径（内径）插管深度(距门齿)7.0~8.0180~2306.5~7.5160~2107.0±1200±202019/8/3120六、经口明视下的插管方法与步骤2019/8/3121评估病情对患者神志、心跳、呼吸进行初步评估，判断是否需要行气管插管术。如需行气管插管术首先清除口鼻分泌物，观察患者张口度、颈部活动度，是否有松动义齿，如有必须取出。2019/8/3122插管前物品准备（助手）1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）2、气管导管（检查套囊是否完好）3、管芯（管芯距导管开口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充气）5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）2019/8/31236、牙垫与胶布（用于外固定导管）7、吸引装置及吸痰管（随时可启动）8、加压面罩及简易呼吸器(须连接好氧气)9、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）10、插管钳和喷雾器（必要时）11、纤支镜（必要时）2019/8/31气管插管前备用物品喉镜1套、气管导管、导管芯、牙垫1个、5ml注射器、呼吸囊、无菌吸痰管2根、胶布听诊器、手套、备用气管导管、氧气、咽喉喷雾器、吸引设备2019/8/31气管插管前备用物品图示2019/8/3126经口气管插管操作步骤1.摆好体位：病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。2.必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧1-2分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。3.保护口唇：用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。2019/8/31274.喉镜置入口腔：术者左手持弯形喉镜(握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。2019/8/31285.以解剖标志为引导深入喉镜：喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌(第二标志)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部（会厌谷）。2019/8/31296.上提喉镜暴露声门裂：待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜(沿45°角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。2019/8/3130上提喉镜的三个前提条件：只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作——（1）喉镜必须居中；（2）喉镜必须在会厌的上方；（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。2019/8/31317.直视下插入气管导管：右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），导管口对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。2019/8/31328.拨出管芯后再前进到位：待导管通过声门裂1cm后，嘱助手拨出管芯再将导管顺势插入气管，不允许带着管芯插到位。插管深度以气管套囊完全通过声门裂为准。9.初步调整好插管深度后（20±2cm）先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。10.助手往套囊内充气5ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力2019/8/313311.尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：（1）出气法——按压病人胸部，听和看导管开口是否有气流呼出；（2）进气法——挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。2019/8/313412.确定导管在气管内以后再进行固定，用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。2019/8/313513.最后连接好呼吸机，主张先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机，需调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气2019/8/3136特别提示1、气管插管要求动作熟练、快速紧凑，时间在60秒钟内完成（不包括插管前的物品准备）。如果是参加比赛或操作考核，需要用秒表计时。2019/8/31372、如果气管插管失败或不顺利，应立即停止插管、退出喉镜和导管，不要再盲目地去乱捅；必须马上改为加压面罩给氧，一分钟后更换导管再次尝试；以免因插管时间过长，造成病人心搏骤停，或者喉头被捅水肿。2019/8/3138八、拔管指征及注意事项2019/8/31391、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。2、呼吸频率，成人14~20次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。2019/8/31404、拔管前必须先吸净导管内分泌物，再吸净口腔鼻咽部分泌物，在气管内操作每次不超过15秒；5、解除固定，将患者头转向右侧，松气囊拔出导管但保留牙垫，再次清理口腔分泌物后去除牙垫；6、立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。2019/8/31412019/8/3142谢谢！！