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诸城市人民医院1第一章医疗工作流程诸城市人民医院2YL-010:病人转诊工作流程图（修订）原文在《诸城市人民医院工作流程图集》第11页，新流程执行之日起旧流程作废。经治医师提出申请转入科室会诊并同意转入院内转诊上级医师会诊转出科医师开写转科医嘱，写出转科记录向转入科医师作好病情介绍护送患者至转入科转入科室书写转入记录院外转诊高级职称医师填写转诊单，经科主任签字后分管院领导同意、医务科登记与病人家属交代转诊途中可能发生的意外与注意事项与上级医院联系一般病人较重病人留院处置待病情稳定后转诊需转诊病人通知住院处上级医院接诊，办好交接手续转诊由医护人员带病历摘要护送病人转上级医院诸城市人民医院3YL-022：患者身份识别流程（修订）原文在《诸城市人民医院工作流程图集》第23页，新流程执行之日起旧流程作废。核对患者姓名、住院号、性别、年龄等,准确识别患者身份清醒患者：一种方法是医务人员使用腕带核对住院患者姓名、住院号（门诊患者核对姓名、性别、年龄）等，二种方法是要求患者自行说出本人姓名意识不清、语言交流障碍等患者：一种方法是医务人员使用腕带核对住院患者姓名、住院号（门诊患者核对姓名、性别、年龄）等，二种方法是让患者家属或授权委托人陈述患者姓名无名患者：使用腕带核对临时命名、住院号（门诊患者核对入院时间）、性别等医护人员进行各类诊疗活动、操作前核对无误后实施诊疗、操作诸城市人民医院4YL-023：医疗安全（不良）事件上报处理流程（新增）职能部门调查、核实，提出整改意见，每季度进行汇总分析，分析结果下季度初上报质量管理办公室质量管理办公室每半年进行汇总分析分析结果报医院质量与安全管理委员会并反馈至各职能部门当事人立即采取措施，防止事件恶化电话上报质量管理办公室及相关职能部门（夜间及节假日报医院总值班）Ⅰ、Ⅱ级24小时内Ⅲ、Ⅳ级72小时内紧急情况院内网填写医疗安全（不良）事件报告表提交质量管理办公室发生或发现医疗安全（不良）事件质量管理办公室转发相关职能部门诸城市人民医院5YL-024：突发公共卫生事件和传染病疫情报告流程（新增）立即报告科主任和预防保健科立即报告医务科、分管院长和院长发生传染病疫情或突发公共卫生事件时2小时内报告市卫生局、疾控中心诸城市人民医院6YL-025：康复患者满意度评价流程（新增）门诊、住院部、科室向康复患者及家属发放《诸城市人民医院康复患者及家属满意度评价表》患者康复治疗后填写对评价表统计分析质控员负责及时回收不满意满意反馈给康复师、治疗师查找问题，责令整改落实、反馈给患者及家属回访患者诸城市人民医院7YL-026：康复治疗流程（新增）接诊、会诊据此制定康复治疗计划，实施康复计划治疗中期再次的康复评定（中期评定）康复科门诊及由临床各科转来的患者出院后的安排（重返工作岗位、继续门诊治疗或在社区治疗等）对患者进行功能和能力的评定（初期评定）康复计划的修订进一步的康复治疗治疗后期的康复评定和结局的评定(后期评定）临床观察、影像学检查、实验室检查及有关专科的会诊诸城市人民医院8YL-027：患者参与医疗安全的流程（新增）患者教育参与安全活动患者或家属参加公休座谈会，掌握相应知识患方对病情、诊断、检查、治疗、手术、预后等充分知情，并参与相关安全活动及沟通签名参与并理解出现病情恶化、并发症的治疗出院后接受回访，促进医疗质量的持续改进诸城市人民医院9YL-028：医疗新技术准入流程（新增）医疗新技术申请书交医务科医院医学伦理委员会及医疗技术管理委员会审核通过第三方技术能力审核通过三类医疗新技术国家卫计委审核通过二类医疗新技术省卫计委审核通过一类医疗新技术省卫计委医疗技术登记临床实施向医院报告应用情况向医院、卫生行政部门报告应用情况向医院、卫生行政部门报告应用情况医院医疗技术管理委员会评估通过医务科备案3年后转为常规技术未通过暂停使用发生重大医疗意外事件可能引起严重不良后果技术、人员条件不能满足二、三类医疗新技术三类医疗新技术二类医疗新技术一类医疗新技术淘汰、卫生行政部门叫停向医院报告应用情况向医院、卫生行政部门报告应用情况向医院、卫生行政部门报告应用情况医院医疗技术管理委员会评估通过医务科备案3年后转为常规技术未通过暂停使用发生重大医疗意外事件可能引起严重不良后果技术、人员条件不能满足科室医疗质量与安全管理小组讨论淘汰、卫生行政部门叫停诸城市人民医院10YL-029：医疗外出会诊流程（新增）医务科或院总值班科主任会诊医师外出会诊医师外出会诊情况反馈外出会诊登记邀请会诊医疗机构书面邀请函(紧急情况下，先电话联系，后补办书面手续)医务科备案诸城市人民医院11YL-030：临床医师输血工作流程（新增）↓↓备注：手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作应将输血相容性检测（ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查）作为入院常规。内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。（山东省医院临床输血管理规程规定）填写《临床输血申请单》申请临床输血。申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；800毫升至1600毫升的，由中级以上专业技术职务的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；达到或超过1600毫升的，由中级以上医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血输血后进行疗效评估并参与输血不良反应的诊断和处理签署《输血/血液制品治疗知情同意书》，开具输血前检测（肝功能、乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体）患者同一次住院期间需多次输血时，可只在第一次输血前签署《输血/血液制品治疗知情同意书》，但需向患方说明并病历中注明以后输血时，不再签署《输血/血液制品治疗知情同意书》临床主治医师根据病人病情和实验检测结果评估，选择合适血液制品，同时依据《输血/血液制品治疗知情同意书》告知病人或其授权委托人完成输血病程记录（24小时内）诸城市人民医院12YL-031：营养科诊疗工作流程（新增）无营养风险有营养风险普通/特殊人群膳食主管医师对有营养治疗适应症的患者开营养会诊医嘱接到会诊单24h内主治以上或有会诊资质的营养医师会诊（填会诊单）参考营养会诊意见，主管医师与营养医师、或委托营养医师开具营养治疗医嘱；营养医师应依据病情建立营养病历每周复查/出院前营养状况评估营养治疗医嘱的录入营养治疗医嘱的执行（肠内、肠外营养配制、治疗膳食制备）对建立营养病历的住院病人三级营养查房、书写病程记录营养治疗效果评价/出院前营养状况评估出院时营养病历暂放营养科保存重点科室患者入院后进行营养筛查营养门诊随访诸城市人民医院13YL-032：新增人员上机权限授权流程（新增）新增人员需取得相应资格（如执业医师注册证）院内网下载、填写《上机权限申请表》到相关职能部门审核通过后将《申请表》报送网络信息科网络信息科确认后，赋予相应权限诸城市人民医院14YL-033：报表制作申请流程（新增）相关科室院内网下载、填写《报表制作申请表》并提交到主管部门到相应主管部门审核通过后将《报表制作申请表》提交至网络信息科并存档，主管部门指定联络人与网络信息科进行沟通网络信息科根据提报要求进行报表制作，制作期间随时与联络人沟通，以满足科室要求确认无误后，签字确认，将报表发布给相应科室制作完毕后，由联络人进行报表校验，发现问题随时修正诸城市人民医院15第二章门诊医技工作流程诸城市人民医院16YJ-006:检验危急值报告处理流程（修订）检查标本是否合乎检测要求，仪器设备运行是否正常、检测试剂是否有效、有无电磁干扰、室内质量控制是否在控立即复查,复查结果与第一次结果吻合无差异电话通知责任医师或责任护士，向临床了解临床对患者处理情况，若处理情况没有存在对检测结果明显干扰的因素、样本留样正确后，在《危急值结果登记本》上详细记录。如临床需要,请临床医护人员让患者重留标本,免费复查原文在《诸城市人民医院工作流程图集》第30页，新流程执行之日起旧流程作废。检验人员发现患者的危急信息双方复述、确认危急值后登记诸城市人民医院17YJ-015:病案复印工作流程（修订）原文在《诸城市人民医院工作流程图集》第39页，新流程执行之日起旧流程作废。1.患者本人或代理人2.死亡患者亲属或其代理人3.保险机构4.行政、司法机关等持有关证明材料到病案室审批、复印收款处缴费后到病案室双方确认无误领取复印件并盖章申请人告知申请人住院处打印住院费用总清单诸城市人民医院18YJ-017:病案室回收病历工作流程(修订)原文在《诸城市人民医院工作流程图集》第41页，新流程执行之日起旧流程作废。到病区收取病历病历收回后登记、质控、整理、编码列出出院病人名单归档上架，日常检查保管诸城市人民医院19YJ-018：病案室封存、启封病案（病历）流程（修订）原文在《诸城市人民医院工作流程图集》第42页，新流程执行之日起旧流程作废。正常工作时间非正常工作时间主管医师、医务科、患方同时在场确认、签封病历复印件行政值班人员调度相关人员到场，按照规定封存、保管病历复印件病案室专人保管患方提出封存申请患者提出书面启封申请，报医务科批准，启封后病案室保留书面申请诸城市人民医院20YJ-019：病案室病案编码工作流程（修订）原文在《诸城市人民医院工作流程图集》第43页，新流程执行之日起旧流程作废。阅读病案内容填写疾病与手术操作编码审核、录入计算机整理出院病案网络信息科进行病案信息数据统计诸城市人民医院21YJ-046:功能科检查流程（修订）原文在《诸城市人民医院工作流程图集》第70页，新流程执行之日起旧流程作废。预约项目先预约平板运动签知情同意书检查医生审阅申请单操作检查责任医师审核填写报告检查医生发放报告诸城市人民医院22YJ-052：门诊退费流程（新增）一、检查项目退费流程二、药品退费流程交款窗口办理退款开单医师在申请单和发票正面用红笔注明：退费原因、时间、签名门诊部审核登记开处方医师，在发票（正面）用红笔注明退药原因并签名，同时在纸质处方上用红笔填写退药清单交款窗口办理退款门诊部审核登记药房验收药品，药房主任在发票上签名、注明退款金额、时间诸城市人民医院23三、充值卡退费流程医技科室或门诊药房确认签字并撤消执行开单医生在申请单或处方上签名注明退费明细开单医生撤消医嘱收款处退款门诊部审核登记诸城市人民医院24YJ-053：门诊医师停诊流程图（新增）至少提前一天提出申请科主任同意并签名安排替诊医师门诊部审核发布停诊公告门诊部备案告知患者就诊按替诊医师公示完成申请及时通知预约诊疗患者诸城市人民医院25YJ-054：多学科综合门诊工作流程（新增）提出多学科综合门诊会诊申请通知患者及相关科室主任、专家按规定进行会诊、讨论做好会诊意见记录科室对病人病情进行评估诸城市人民医院26YJ-055：住院病历质控流程（新增）一级病历质控、科室主任签字二级病历质控专家质控病历将病历检查信息反馈给临床科室落实奖罚措施与绩效工资挂钩住院病历三级病历质控专家质控病历汇总质控病历结果上报医务科、病案管理委员会诸城市人民医院27YJ-056：门诊药房退药流程图（新增）药剂师审核并收回药品，药房主任审核签字，打印退药单门诊部主任审核并签字医师用红色签字笔开两份退药处方，并注明原因病人持原始发票和退药处方到收款处办理退款诸城市人民医院28第三章护理工作流程诸城市人民医院29HL-121：输血流程（修订）原文在《诸城市人民医院工作流程图集》第200页，新流程执行之日起旧流程作废。输血前准备遵医嘱准备采血试管，双人认真核对患者姓名、住院号或门急诊号、性别、年龄、床号、输血申请单后采集血样并签名。（有两名以上患者抽血时，一次只能取一名患者的试管和输血申请单）输血前由两名医护人员核对输血记录单、交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是否异常，准确无误后双签名送输血科由医护人员或外勤人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对并签名取血配血合格后，核对配血单血型与病历化验单原始血型是否相符，医生开具取血单，由医护人员凭取血单到输血科取血