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海南省平山医院工作流程（试用版）2013年1月18日目录一、医疗流程（一）门诊流程门诊病人就诊服务流程一、就诊者→护士站登记建档，取门诊病历记录本→挂号→由护士分诊→诊室。（老、残、弱、孕妇、危重者优先安排）二、如病人（家属）选择医生，按病人（家属）指定的医生就诊。如果未指定医生，则由门诊专职主治医师诊治，如病人较多，则由门诊护士分配一室一医一患。三、需做辅助检查者→医师开单→收费处交检查费→二楼（心电图、脑电地形图、彩色多普勒、B超、心理测验→取检查结果。四、门诊取药者→医师开处方→收费处→取药。五、需住院者→医师开住院单→入院登记处住院登记→收费处交住院押金→由门诊护士护送到病区。六、对每位来就诊病人都要认真填写门诊病历记录，病房医师就诊的门诊病人要填写门诊病历本后交门诊护士建立档案。七、药学技术人员，医师指导病人服药及注意事项。病人入院服务流程一、患者来院→门诊护士导诊→医师首诊书写门诊病历，建立病历档案，门诊护士同患者的监护人签订协议和知情同意书（要求提供身份证或户口本、新农村合作医疗证件或其他医疗保险证件复印件和联系电话）、办理入院手续。→交费→护士带病人进病房交接病房护士。二、病人来院→紧急情况下（病情较严重、不合作者或其他特殊情况）→必须经科室主任同意→直接进入病房、由病房建立病历签订协议（要求提供身份证或户口本、新农村合作医疗证件或其他医疗保险证件复印件、和联系电话）收费等。→通知门诊护士补办住院号等有关手续。三、节假日及下班时间由病房医师、护士根据来院病人情况直接收入病房。按以上要求提供有关证件等办理入院手续。住院病人服务流程一、入院接待1、护士接到住院处理室电话通知后，准备好床单位，对病人应根据病情，做好相应的措施。2、病人进入病房后，与接诊室交接班，负责安排病人，通知医师。3、护士填写住院病人一览表，床头卡，建立病历。4、给病人及其家属作入院宣教，介绍病区环境及作息制度、传呼铃的使用等。二、住院评估1、评估病情，填写体温单，填写交班报告，书写护理记录。2、对病人进行病情观察及护理。三、医嘱处理1、及时正确执行医嘱。2、做好各项护理标识。3、每日总对医嘱一次。四、病人住院饮食1、遵医嘱填写饮食通知单交配餐员，并告知病人或家属。2、对于特殊饮食病人，向病人或家属进行饮食教育。3、禁食者，告知病人及家属禁食的时间和原因，并挂上禁食标识。病人出院服务流程一、遵医嘱给病人办理出院手续。二、评估病人出院时的状态。三、征求病人住院期间的意见和建议及留下联系信息。四、引导病人或家属结帐取药。五、进行出院指导。六、终止各种治疗及护理，做好出院登记，完成出院护理记录。七、送病人出病房。八、完成病床终末消毒。导诊工作流程一、在门诊大厅设立导诊处及导诊人员，负责导诊工作。二、导诊人员及时主动正确引导病人就诊。三、为行走不便的病人提供推车或轮椅及就诊。注射室工作流程一、接到注射单后进行三查七对。二、需做药物试验时，应询问病人的过敏史，试敏后把结果写在注射单上，阳性反应应告知病人或家属。三、病人需多次注射时，应在注射单上签好执行日期和姓名，并把注射单归还病人，嘱下次注射时带回。四、注射单保管三个月。五、注射后观察病人15分钟方让病人离开。门诊抽血室工作流程一、接到化验单后做好查对。二、备好试管，采血。三、告知领取化验结果的时间，必要时可提供邮寄化验单服务。首诊流程：值班医师接到通知后立即对患者进行检诊：采集病史，全面体检下达医嘱开好必要的检查单及处方送交护士执行备注：1.危重患者应在当班内完成首次病程录，一般患者应在8小时内完成首程，危重患者应及时向上级医师汇报并陪同再次检诊；2.夜间接诊的患者应在值班内完成首次病程录，次日交班；值班医师接到通知后立即对患者进行检诊：采集病史，全面体检下达医嘱并开好必要的检查单及处方送交护士执行急危重病人抢救流程陪人禁入病情较重说明：1、CT、X、检验等检查项目需根据患者病情及抢救情况而定。2、急救药物若缺可由护士去药房借用后一起结算。记录（医生记录抢救病历）（护士记录抢救项目清单）进一步抢救或收入病房抢救成功（医生开出所有抢救治疗单，护士初步结算）观察病情、化验单、影像检查结果进一步评估请相关专家会诊留观室向陪人交待病情及签危重通知单初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）急救患者就诊初步判断病情重症监护室住院病历书写流程图：病人入院大病历、首次病程记录护士安排床位接诊医师采集病史药物医嘱检验医嘱主治医师查房主任/副主任医师查房病程记录会诊、转科或转院病人书写会诊、转科或转院记录单手术病人进行术前讨论，手术、麻醉记录，术后总结。病情好转出院疑难、危重病人书写讨论记录抢救记录死亡病历讨论住院1个月以上书写阶段小结出院记录死亡三级医师查房流程住院医师查房1、住院医师每日查房至少２次。2、查房内容：①巡视危重、疑难、待诊断、新入院。②主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；③检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；④检查当日医嘱执行情况；⑤开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；⑥随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；⑦了解病人饮食情况等，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见；。主治医师查房1、主治医师至少每日查房一次。2、查房内容：①对所管病人进行系统查房，特别对新入院、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；②听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；③检查医嘱执行情况；④决定必要的检查及治疗；⑤决定院内会诊；⑥有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；⑦决定病人出院和转科。科主任、主任医师（副主任医师）查房1、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房１～２次。2、查房内容：①重点解决疑难病例；②审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；③决定特殊检查及治疗；④决定邀请院外会诊；⑤抽查病历和其他医疗文件书写质量；⑥结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；⑦分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；⑧听取医师、护士对医疗、护理的意见。查房要求1、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。2、上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。疑难及危重病例讨论流程：危重、疑难病例应尽快组织进行讨论经治医师提出请求上级医师或医疗组长同意并报科主任同意有科室主任主持讨论住院医师或经治医师汇报病史及辅助检查资料上级医师补充、分析病情并提出诊疗意见其他治疗组医师分析病情并提出诊疗意见科主任总结分析病情、提出诊疗意见并下达进一步诊疗措施经治医师提出请求上级医师或医疗组长同意并报科主任同意科室主任主持讨论住院医师或经治医师汇报病史及辅助检查资料上级医师补充、分析病情并提出诊疗意见其他治疗组医师分析病情并提出诊疗意见科主任总结分析病情、提出诊疗意见并下达进一步诊疗措施经治医师做好讨论记录并执行晨会交班流程：值班人员书面完成交班记录科室主任主持晨会交班值班护士以背诵形式完成护理交班值班医师以背诵形式完成医疗交班：病区病人动态流动情况，新入院病人病情、危重病人病情、手术病人术后病情、特殊诊疗病人病情科室主任总结交班情况，提出查房计划及诊疗工作安排值班人员书面完成交班记录科室主任主持晨会交班如如值班护士以背诵形式完成护理交班值班医师以背诵形式完成医疗交班：病区病人动态流动情况，新入院病人病情、危重病人病情、特殊诊疗病人病情科室主任总结交班情况，提出查房计划及诊疗工作安排选定病例，熟悉病情并进行理论准备。根据教学大纲要求确定教学目的、重点，设计方案，确定时间分配预演、自查，找出存在问题，确定可行查房前先问候患者主治医师把教学目的、重点告知实习医师实习医师汇报病史（带教老师及时纠正错误）主治医师根据病情及教学目的，有侧重地带学生进行体格检查主治医师应根据事先设计的方案对学生进行有顺序、有目的的启发式提问。分析时要将理论与实际相结合，做到深入、透彻、思路清晰，以培养和训练学生的临床思维。重点不可多而杂，过程须流畅。此步骤是重点，时间可适当安排长一点向患者说再见扼要总结重点、难点，指出学生的优、缺点，提出改进方法。查房时要注意保护性医疗措施，若有不便在床边说的话，可告知学生到办公室或示教室后再总结。总结时要有条理地分成1、2、3…住院医师补充汇报病史医嘱执行流程执行口头医嘱流程护士及时接收医嘱转抄医嘱，双人核对，签全名有疑问医嘱必须问清方可执行每日查对医嘱1次，护士长每周查对医嘱1次，并记录抢救时医生方可下达口头医嘱执行者重复一遍经双人核对准确无误方可执行保留空安培以便核对医生6小时内补开医嘱医生开出医嘱提交普通会诊流程：经治医师提出会诊要求上级医师批准下达会诊医嘱填写会诊通知单上级医师签字同意送交护理部执行经治医师提出会诊要求上级医师批准下达会诊医嘱填写会诊通知单（一式两份）上级医师签字同意会诊通知单，送交医教科执行急会诊流程：经治医师提出急会诊要求上级医师批准通知护理部电话联系受邀请科室补充下达急会诊医嘱并报护理部签字执行补充书写急会诊通知单并签字经治医师提出急会诊要求上级医师批准通知医教科电话联系受邀请专家补充下达急会诊医嘱，报护理签字执行补充书写急会诊通知单并签字医院会诊流程图危重疑难病人经治医师申请，填写会诊申请单(一式二份)二二百五二○9急会诊普通会诊或经科主任同意科主任同意会诊申请单、报医教科，会诊医师10分钟内前往会诊科内会诊科间会诊院内会诊院外会诊参与会诊，或参与抢救，填写会诊意见，或转科转院会诊申请单，报医教科，安排会诊医疗风险防范、控制工作流程科室医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告患者投诉、问卷调查、群众来信来访反映医疗质量、安全管理委员会每季度召开会议进行医疗风险分析、评估，提出持续改进措施和责任追究意见医务处信息整理、分析、评估反馈到相关科室进行整改全院各科室风险防范和控制医务处督促科室落实医务处督促科室落实医院管理层原因医院发展规划、资源配置、人才培养、学科建设、科研、规章制度建设、医院文化建设、循证医学理念、人员培训进修学习、人员选配、科室间资源优势互补协作、设备更置、后勤保障决策建议决策执行反馈至院领导班子科室每月召开医疗安全会议提出医疗质量持续改进措施科室每月召开医疗安全会议提出医疗质量持续改进措施日常交接班流程：接班医师到岗通知值班医师双方进行口头交接班（新入院病人病情及一般住院病人病情）危重病人双方进行床头交接班值班医师书面完成交接班记录接班医师到岗通知值班医师双方进行口头交接班（新入院病人病情及一般住院病人病情）危重病人双方进行床头交接班值班医师书面完成交接班记录交班医师离岗值班医师巡视病房，诊查危重病人死亡病例讨论流程讨论内容记录在死亡病例记录本、上报院感办病人死亡后1周内管床医师提出申请科主任通知全科医师及相关科室讨论主持人简要说明病情、讨论目的经治（主管）医师汇报病情科主任总结按职务职称由低到高分别发表意见知情同意管理制度流程图患者享有知情权和同意权医院有告知和知情同意义务常规告知特殊告知患方必须有本人或其指定的代理人签字。临床医师值班、交接班流制度程图详细记录医师交接班本，和下一班做好交接班值班医师应在规定上班时间之前来到病房，与上一班医师交班遇有重大问题，及时逐级请示汇报特殊病人个别交接班危重病人床头交接班值班期间在岗在位，负责全科的临时治疗、急诊、会诊、危重病人的观察治疗，应巡查病房至少三次，危重病人随时巡视。查房流程、主任（副）医师查房流程：住院医师汇报病史及辅助检查情况主治医师补充汇报病史及辅助检查情况并提出诊疗疑问及难点主任医师补充询问病史并系统体检，指导分析患者病情主任医师提出进一步诊疗措施下达医嘱并送交护理部执行住院医师汇报病史及辅助检查情况主治医师补充汇报病史及辅助检查情况并提出诊疗疑问及难点主任医师补充询问病史并系统体检，指导分析患者病情主任医师提出进一步诊疗措施下达医嘱并执行查房流程、主治医师查房流程：住院医师汇报病史及辅助检查情况主治医师补充询问患者