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第一讲精神疾病心理正常：◆心理健康：◆心理不健康：心理问题严重心理问题可疑神经症；心理异常：确诊的神经症人格障碍各类精神病一、神经症与精神病的总体区分1、轻重程度区分（相对标准）神经症又称轻性精神障碍，精神分裂症等又称重性精神疾病。衡量轻重从三个方面：A、症状自知力；B、对客观现实歪曲程度；C、社会功能受损害的程度。2、要注意的几个问题：A、轻重的区分是相对的，如强迫症的严重期，社会功能严重损害；偏执性精神障碍有时候社会功能基本保持良好。B、ICD-10（国际精神疾病分类与诊断标准）已经放弃这种分法——轻性或重性精神病。附：如果我们把神经症和精神病看做轻重完全不同的两组病，轻重两极之间是犬牙交错的。精神病性只限于下述症状的描述：1、幻觉；（幻听、幻视等）2、妄想；3、显著的兴奋和活动过多；4、并非由于抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会性退缩；5、显著的精神运动性迟滞(思维发动的迟滞和思流的缓慢;伴有注意力和记忆力的下降；在行为上表现为运动迟缓)；6、紧张症性行为（如木僵、腊样屈曲）。二、神经症的总体特点神经症旧称神经官能症主要表现：焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状、神经衰弱的精神障碍。病前：多有一定的易患素质基础和个性特征；病发：常受心理社会（环境）因素的影响；症状没有可以证实的器质性病变，与病人现实处境不相称；病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，有求治要求；病程大多持续迁延。起病因素1、应激性生活事件：人际关系、婚姻与性关系、经济、家庭、工作等方面的问题多见。2、患者的个性特点易于对生活感到“不满”，对生活事件更易感，从而导致内心更多的冲突与应激。3、神经类型为弱型或不均衡型、个性古板、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻者易患神经症。ＣＣＭＤ－Ⅲ神经症总的诊断标准如下：（中国精神疾病分类与诊断标准）１、症状标准：至少有下列１项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化障碍；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。２、严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。３、病程标准：符合症状标准至少３个月，惊恐障碍另有规定。４、排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等三、神经症与不健康心理的鉴别1、心理冲突的性质：心理冲突有常形和变形之分。什么是心理冲突的常形？一是与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件；二是有明显的道德性质。什么是心理冲突的变形？一是与现实处境没有什么关系，一般人认为简直不值得操心；二是不带有明显的道德色彩。如果限于心理冲突的常形，甚至并没没有什么痛苦的心理冲突，那么，充其量只是心理生理障碍，而不是神经症。（常形一般是心理生理障碍）但是，心理冲突的常形一旦尖锐化（出现头痛、失眠、记忆差或内脏功能障碍——疑病表现），也容易发生变形。归纳：情有可缘属于常形；难以理解属于变形，情有可缘但表现得难以理解也属变形。案例：女性，３０多岁，某机关党委办公室秘书。中央发出反腐败号召，病人陷入了心理冲突：她知道上司党委书记有不正之风，想检举又怕检举反遭报复，十分痛苦。约半月之久，眠食不安，工作无心。一天上午在把重要文件放进保险柜锁好后发现抽屉里还拉下一份文件，病人十分恐慌。当她把这份文件锁进保险柜后，感到不放心，怕没有锁好，便打开重新再锁。就这样，她陷入了开了又锁，锁了又开的强迫动作之中，从此，病人一上班就纠缠于保险柜是否锁好了的强迫观念和反复锁柜的强迫动作之中。第一阶段是常形，第二阶段是变形。2、神经症的临床评定方法（通科或非专业医生的简单评定方法）（１）病程：不到３个月为短程，评分１；３个月到１年为中程，评分２；１年以上为长程，评分３。（２）精神痛苦的程度：轻度可以主动摆脱，评分１；中度自己摆脱不了，需借别人的帮助或处境的改变才能摆脱，评分２；重度者几乎完全无法摆脱，即便别人安慰开导或陪他娱乐或易地休息也无济于事，评分３。（３）社会功能：仅人际交往受轻微妨碍，评分１；工作学习或人际交往效率下降，须减轻工作或部分工作，评分２；完全不能工作学习，不得不休病假或退学，评分３。评定结果分析总分为３，还不够诊断神经症总分为４－５为可疑，需进一步观察确诊总分不小于６（非大于6），神经症的诊断可以成立注意：对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况，评定时间太短是不可靠的。四、区分不同类型的神经症1、神经衰弱A与精神易兴奋相联系的精神易疲劳；B情绪症状（烦恼、易激惹、心情紧张）C心理生理障碍（睡眠障碍、头部不适、内脏功能障碍）A与精神易兴奋相联系的精神易疲劳（1）精神易兴奋与躁狂的区别精神易兴奋主要表现为联想和回忆增多且杂乱，但不伴有言语运动增多——据此区别轻躁狂的心情高涨和精神运动性兴奋。引起兴奋的事情可为不快事件，也可为愉快事件。精神易兴奋时，思想倾向于兜圈子和重复，杂乱无意义而使病人烦恼；躁狂症病人的思想内容具有新奇性甚至创造性。精神易兴奋时，病人感到杂乱思维不可控制；躁狂病人的心情愉快，不存在控制问题。（2）精神易兴奋与其他概念的关系精神易兴奋与易激惹是不同的概念；精神易兴奋与注意力不集中往往是一件事（“脑子乱”精神易兴奋地另一种表现是感觉过敏（属于心理障碍）。（3）精神易兴奋与精神易疲劳的关系某些神经衰弱病人在起病初期只有精神易兴奋而精神易疲劳却不明显。大多数病人一开始起病就有精神易疲劳。（4）疲劳的概念正常的疲劳：很少引起强烈的不适感，容易消除；躯体疾病时的疲劳：是疾病的一个症状，休息不能消除它，但随疾病的好转，也就能恢复；情绪性疲劳：跟各种不愉快的情绪或心情密切有关，休息不能消除这种疲劳，只有心情舒畅了，疲劳才会减轻以致消失。神经衰弱病人的疲劳主要是情绪性疲劳。（5）神经衰弱疲劳的特点弥散性：几乎干什么都觉得累。情绪性：有些事情难以难受，某些事情却很愉快不伴有欲望和动机的减退：相反，病人苦于力不从心，有抱负有追求，不甘于混日子。（鉴别抑郁症）最典型的神经衰弱是疲劳和精神易兴奋相结合：感到疲劳的同时心里却想得很多，欲念十分活跃。精神疲劳并不一定伴有体力疲劳，仅只有体力疲劳而没有精神疲劳就不是神经衰弱。B情绪症状神经衰弱病人的情绪症状：烦恼、易激惹、心情紧张。情绪症状的特点：——病人感到痛苦，倾向于见人就诉苦或求助；——病人感到控制不了或摆脱不了；——情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称。（1）烦恼烦恼区别焦虑：烦恼总有现实的内容；焦虑则没有明确对象和具体观念内容的忐忑不安。神经衰弱病人，至少有一半有显著而持久的烦恼；而且，欲望满足难以减轻或消除神经衰弱病人的烦恼——病人的情欲受到过分的控制或压抑是症结所在（不知道自己到底需要什么和怎么办，难以明白东边不亮西边亮的道理）。（2）易激惹易激惹指容易生气和发怒，易急躁，小事按捺不住精神病性易激惹：病人并没有难受和痛苦的内心体验，并不感到自己失控，甚至否认发脾气的行为事实，甚至大怒之后马上变得好像没有那回事。神经衰弱病人易激惹三部曲：急躁发怒——后悔——加强压抑和控制。在后悔和加强控制时还常常感到委屈。：压抑之下，易激惹的变形形式：——容易伤感。——好打抱不平。——弥散性敌意。和烦恼一样，易激惹也是过分压抑和过分控制的结果（不在沉默中爆发，就在沉默中死亡）（3）心情紧张一部分神经衰弱病人以心情紧张而无法松弛为主诉。事实上，是张弛自我调节能力障碍所致。过度紧张的人有几个特点：——紧迫感：感到时间不够用。——负担感：总担心事情做不好。——自控感：感到必须加强自我控制，否则有失误。——精神过敏：容易着急不耐烦而不冷静。——效率下降。C心理生理障碍包括睡眠障碍、头部不适感、个别内脏功能的轻度或中度障碍（内感性不适）。诊断失眠首要考虑的是质而不是量。回顾性失眠：难以入睡、多梦和醒后不解乏时，病人对睡眠时间估计偏少。睡眠感丧失：诉述整夜不眠，配偶却听见病人打鼾。造成回顾性失眠或睡眠感丧失的原因：——对失眠过分担心和重视（失眠的烦恼代替了现实的烦恼）——对做梦有误解，认为做梦等于没有睡；——把白天的各种不适感和不快情绪归咎于失眠。神经衰弱失眠最常见的情况：睡眠和觉醒节律障碍。神经衰弱的头部不适感主要是紧张性头痛。神经衰弱内脏功能障碍多见于消化系统、性功能障碍、心血管系统和呼吸系统（注：没有神经系统）2、焦虑性神经症是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，临床分为广泛性焦虑障碍与惊恐障碍两种主要形式。表现：A精神性焦虑：焦虑情绪体验B躯体性焦虑：运动性不安和植物神经系统的功能障碍C觉醒度提高补充知识点：植物神经紊乱植物神经紊乱是一种内脏功能失调的综合征。包括循环系统功能、消化系统功能或性功能失调的症状，多由心理社会因素诱发人体部分生理功能暂时性失调。患者主诉繁多，如虚汗、头痛、心悸、胸闷、呃逆、腹胀、消化不良、便秘等，但经一些客观检查如心电图、超声心动、纤维胃镜等检查却又查不出客观病理改变。3、恐怖性神经症三个主要特点：A害怕与处境不相称。B病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物神经功能障碍。C对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。常见形式：——场所恐惧症:广场恐惧症、幽闭恐惧症——社交恐惧症。主要特点害怕被人注视。——特定恐惧症。4、强迫性神经症特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念和冲动系来源自我，但违反自己的意愿，需极力抵抗，但无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可表现仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。5、躯体形式障碍中疑病性神经症主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病，其关注程度与实际健康状况很不相称。病人因为这种症状而反复就医，各种医学检查阴性的结论和医生的解释不能消除患者的顾虑。有的病人确实存在某些躯体疾病，但不能解释患者所述症状的性质、程度或病人的痛苦与优势观念。主要症状有：对健康过虑（非某种程度的忧虑）；对身体的过分注意；感觉过敏（属于躯体障碍）和疑病观念（未达妄想程度）。6、抑郁性神经症指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响。病程至少持续二年以上，且至少有三分之二的时间处于抑郁状态，方可考虑此诊断，主要有别于抑郁症诊断。抑郁症和抑郁性神经症的区别今天，抑郁性神经症的诊断逐渐退出舞台，取而代之的是情感性精神障碍（抑郁发作）。但在历史上，根据不同分类标准，这二者之间有狭义上的区别：根据病因，分为抑郁性神经症，反应性抑郁，产褥期抑郁症、季节性抑郁症、更年期抑郁症。根据表现方式，分为重性抑郁症（即俗称的抑郁症）、轻度抑郁症（抑郁性神经症多属这一范畴）等。国内的标准CCMD-2中，仍把抑郁性神经症和重性抑郁症（即俗称的抑郁症）区别开来。附：抑郁性神经症与抑郁症鉴别（1）起病及病程抑郁性神经症：缓慢发病，80％以上病人持续两年以上仍不痊愈，且至少有三分之二的时间处于抑郁状态中。有明显环境应激、压力影响。抑郁症：缓慢发病，但80％以上病人2年内痊愈，可反复发作多次。多无环境因素影响。（2）人格抑郁性神经症：病前有抑郁性人格，例如缺乏自信或自尊，强求自我完美，对人过分依赖，对逆境易产生心境低落倾向。抑郁症：病前人格基本健全。（3）症状抑郁性神经症：自知力完好，生活自理好；兴趣减退，但未丧失积极性和动机；失望但不绝望；自我评价低，但接受鼓励与赞扬；被动人际交往良好；有想死的念头，但顾虑重重，留恋亲人；无精神运动性迟缓；睡眠障碍同神经衰弱；抑郁症状无晨重夜轻现象；性欲减退不明显；食欲轻微变化；认知：注意力、思维力、联想力、记忆力轻度下降。（不严重影响生活）抑郁症：与前反之（严重影响生活）。例：长期抑郁反应妻子：李某，41岁，在丈夫企业中管理财务。一周前李某去法院申诉离婚，法官听了她的申诉理由建议她和丈夫先看看心理医生再说。李某陈