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陈鹃陈鹃高血压的护理查房目的熟悉高血压的定义、病因、诊断、临床表现。掌握高血压的护理措施及健康教育相关内容。护士能够根据护理程序为病人提供整体化的个性护理。概念高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高（=140/90mmHg).常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性和器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。注：以上为三次非同日血压测量。高血压的分类从医学上来说，高血压分为原发性和继发性两大类。高血压是常见的心血管疾病，以体循环动脉血压持续增高为主要表现的临床综合症。高血压病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压患者的95%以上，继发性高血压是继发于肾、内分泌和神经系统疾病的高血压，多为短暂的，在原发的疾病治疗好了以后，高血压就会慢慢消失。诊断标准SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg,根据血压升高的水平分为1、2、3级当收缩压和舒张压分属不同级别时以较高的级别为标准以上标准适用于男、女性任何年龄的成人血压的分类和定义类别收缩压舒张压正常血压12080正常高值130~13985~891级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090流行病学不同国家、地区、种族之间有差别工业化国家较发展中国家高美国黑人是白人的2倍随着年龄的增加而增加流行病学5%7.73%11.88%0%5%10%15%19591979~19801991流行病学我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多。与1991年比较，患病率上升31%。我国人群高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素遗传因素环境因素其他因素精神刺激饮食体重避孕药阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征年龄发病机制交感神经系统活性增强肾性水钠潴留肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗中枢神经及交感神经系统的激活大脑皮质兴奋及抑制的失调皮层下血管运动中枢的失平衡肾上腺能的活性增加交感神经节后突触后释放NE增加血管收缩,血压上升肾素-血管紧张素系统的激活参与高血压的形成肾小球入球动脉球旁细胞分泌肾素肝脏产生血管紧张素原血管紧张素I肺循环的转换酶血管紧张素II小动脉平滑肌收缩醛固酮分泌增多肾上腺素分泌增多胰岛素抵抗必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖能力的减退，其是2型糖尿病和高血压的共同的病理基础多数认为是胰岛素抵抗造成的继发性高胰岛素血症引起的，其使水钠重吸收增加，交感神经活性增强病理心脏：长期高血压引起左室肥厚与扩张血管：全身小动脉病变，腔壁比值增加和管腔狭窄，导致心、脑、肾组织缺血，促进动脉粥样硬化的形成临床表现症状：大多数起病缓慢，无症状，仅在测血压或发生心脑、肾并发症后方被发现头晕、头痛、颈项板紧、疲劳等视物模糊、鼻出血体征：周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音其他体征血管杂音：颈部背部两侧肋脊角上腹部脐两侧腰部肋脊处继发性高血压可能体征：腹部包块：多囊肾嗜铬细胞瘤股动脉搏动延迟或缺如上肢血压大于下肢主动脉缩窄向心性肥胖多毛库兴综合征并发症高血压危象：病人表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、胸闷、气急、视力模糊等严重症状。高血压脑病：血压极度升高突破了脑血流自动调节范围，可发生高血压脑病，临床以脑病的症状与体征为特点，表现为严重头痛。恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥，血压降低即可逆转脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。心力衰竭：左心室后负荷增高可致心室增厚、扩大，最终导致心衰慢性肾衰竭：长期持久血压升高可致进行性肾小球硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾损害，晚期出现肾衰竭。主动脉夹层：严重高血压可促进主动脉夹层形成。并存的临床情况脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病重度高血压性视网膜病变缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作（TIA）心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭糖尿病肾病肾功能衰竭(血肌酐浓度＞177mmolL或2.0mgdl)夹层动脉瘤症状性动脉疾病出血或渗血视乳头水肿实验室检查常规项目:尿常规血糖血脂肾功能尿酸心电图发现相关的危险因素和靶器官损害特殊检查：动态血压颈动脉内膜中层厚度血浆肾素活性诊断和鉴别诊断诊断血压波动的规律？动态血压监测（ABPM）正常动态血压曲线呈双峰一谷，即夜间最低，晨起后迅速升高，上午6～10时及下午4～8时各一峰，继之缓慢下降。其意义：诊断白大衣性高血压、发作性高血压、低血压；通过血压变异性和昼夜节律，判断及预后指导降压治疗和评价降压药物疗效影响预后的因素心血管疾病的危险因素Ⅰ用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平（1～3级）男性＞55岁女性＞65岁吸烟总胆固醇＞5.72mmolL（220mgdl）糖尿病早发心血管疾病家族史（发病年龄男＜55岁，女性＞65岁）Ⅱ加重预后的其他危险因素高密度脂蛋白胆固醇降低低密度脂蛋白胆固醇升高糖尿病伴微白蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖以静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原增高预后其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危极高危Ⅲ≥3个危险因素高危高危极高危靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存的临床情况极高危极高危极高危治疗目的与原则改善生活方式降压药物治疗对象血压控制目标值多重心血管危险因素协同控制目的与原则目的：通过降压治疗使高血压患者达到目标水平降低并发症的发生率与死亡率原则：血压控制目标改善生活行为降压药改善生活方式减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入戒烟、限制饮酒增加运动降压药物治疗对象高血压2级或以上患者高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶器官和并发症患者血压持续升高，改善生活行为后血压仍未有效控制者血压控制目标值根据现有证据，建议普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下老年人收缩压降至140-150mmHg以下，舒张压低于90mmHg但不低于65-70mmHg如能耐受一旦确诊，即应终身服药药物治疗原则较小的有效治疗量使不良反应最小，如效果不满意，可逐渐加量以达最佳疗效为有效预防靶器官损害，达到24h内平稳降压，最好使用一天一次给药而有持续24h作用的药物为增加疗效而不增加不良反应，可采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达目标血压常需降压药联合治疗降压药物治疗利尿剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂常用利尿剂的分类、名称、剂量及用法药物分类药物名称剂量用法（每日）噻嗪类氢氯噻嗪12.5mg1-2次氯噻酮25-50mg1次保钾类螺内酯（安体舒通）20-40mg1-2次氨苯喋啶50mg1-2次阿米洛利50mg1-2次袢利尿呋噻米（速尿）5-10mg1-2次依他尼酸（利尿酸）25mg1-3次布美他尼（丁尿胺）0.5mg1-2次常用利尿剂的机制、适应症、禁忌症机制排钠利尿，血容量减少；扩血管作用适应症轻、中度高血压老年收缩期高血压心力衰竭伴高血压不良反应噻嗪类引起低血钾及高血糖、高尿酸及高胆固醇糖尿病及高脂血症慎用，痛风者禁用保钾利尿剂可引起高血钾不宜与ACEI合用，肾功不全者禁用袢利尿剂作用快而强，主要用于肾功能不全时过度使用可致低血钾、低血压β阻滞剂的降压机制、适应症、禁忌症机制抑制交感神经；降压迅速、强力，持续时间不一适应症不同程度高血压心率较快的青年性高血压心绞痛、心肌梗死后高血压不良反应增加胰岛素抵抗，引起高血糖心动过缓，乏力，四肢发冷大剂量时可有撤药综合症禁忌症病态窦房结综合征、房室传导阻滞急性心衰支气管哮喘、外周血管疾病L钙通道阻滞剂的分类（Toyo-Oky分类法)组别第一代第二代第三代新剂型新化合物二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平SR尼群地平氨氯地平尼卡地平尼卡地平SR尼莫地平拉西地平非洛地平ER伊拉地平贝尼地平马尼地平尼索地平苯二氮卓类地尔硫卓地尔硫卓SR苯基烷氨类维拉帕米维拉帕米SR戈洛帕米钙拮抗剂的降压机制、适应症、禁忌症机制抑制钙离子内流；降压迅速、强力，持续时间不一减轻AngⅡ和α受体缩血管效应，减少钠的重吸收适应症老年高血压、心绞痛周围血管病、妊娠性单纯收缩期高血压对血脂、血糖无影响，可用于DM患者不受钠影响不良反应反射性交感神经兴奋如心率增快、血管扩张充血、潮红、头痛、下肢水肿禁忌症非二氢吡啶类不宜用病窦综合征、房室传导阻滞心力衰竭ACEI的分类药物类别结构特点药物名称商品名称第一代含巯基卡托普利（captopril）开搏通第二代含羧基依那普利（enalapril）悦宁定雷米普利（ramipril）瑞泰第三代含磷酰基贝那普利（benazapril）洛汀新福辛普利蒙诺培哚普利（perindopril）雅施达西拉普利一平苏咪哒普利达爽赖诺普利ACEI的降压机制、适应症、禁忌症机制抑制周围及组织中的ACE，使AngⅡ减少抑制缓激肽酶，使缓激肽降解减少3~4周达最大作用，限钠或联用利尿剂可使起效迅速或作用增强适应症用于各种类型高血压，特别是心衰、心肌梗死改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白作用不良反应刺激性干咳，发生率10~20%血管水肿禁忌症高血钾平、妊娠妇女双肾动脉狭窄禁用血肌酐超过3mg需慎用ARB的分类药物名称英文名称药物剂量及用法商品名称氯沙坦losartan50~100mg，1次/日科素亚缬沙坦valsartan80~160mg，1次/日代文伊贝沙坦irbesartan150~300mg，1次/日替米沙坦telmisartan40~80mg，1次/日美卡素坎贝沙坦candesartan8~16mg，1次/日ARB的降压机制、适应症、禁忌症机制抑制组织中的AT1受体更充分阻断AngⅡ水钠潴留、血管收缩与组织重构降压作用起效缓慢，持久而平缓，6~8周达最大作用持续能达24h以上适应症用于高血压合并心衰、糖尿病或慢性肾病是ACEI的替代药，更有其自身作用不良反应近年注意到阻滞AT1负反馈引起AngⅡ增加，激活另一受体亚型AT2，进一步拮抗AT1受体作用禁忌症与ACEI相同降压方案2级以上高血压开始治疗就可联合用药联合用药：利尿剂+β阻滞剂利尿剂+ACEI或ARB钙拮抗剂+β阻滞剂钙拮抗剂+利尿剂或ACEI或ARB三种降压药合理的联合方案必须包括利尿剂血压测量错误袖带大小是否合适袖带内有阻力的毛线衣放气过快听诊器头置于袖带内听诊器用力过大病例床号：18床姓名：朱志郎性别：女年龄：72岁职业：农民主诉：“反复头昏、行走不稳半月入院”诊断：高血压3级很高危脑梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能II级病史现病史：患者半月前无明显诱因下，反复出现头昏、行走不稳，头昏症状时轻时重，伴颈枕部及左手麻木，无明显肢体活动不灵、视物旋转、黑曚、晕厥、恶心、呕吐。在诊所就诊，测血压达200/？mmhg，予以“厄贝沙坦75mgqd、苯磺酸氨氯地平5mgqd”治疗，血压控制不稳定，仍有头昏、行走不稳症状，近两日头昏症状加重。既往史：既往有高血压病史十年，长期服用“珍菊降压片1片qd或tid”治疗，近期更换降压药物，血压控制不佳，最高血压200/？mmhg家族史：无家族遗传史体格检查查体：T:36.8P:60次/分R17/分BP:150/80mmHg,患者神清，营养中等，扶入病房，查体配合，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，颈软，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，律齐，腹软，肝脾叻i下未触及，移动性浊音（-）双下肢无水肿，四肢肌力