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血液透析的并发症及治疗一、血压改变(一)血压下降1.主要病因(1)不恰当的除水,如除水速度过快,除水量过多,或低于基础体重(干体重)以下的除水。(2)血管调节功能失常,特别是糖尿病及动脉硬化血管运动(即收缩舒张)功能失调,除水使血容量减少时,血管收缩障碍,引起血压下降。(3)心脏病,各种心脏病患者由于心功能不全或心律失常,引起机体有效血容量不足,在透析中更容易导致低血压。(4)全身状态不良,如发热、出汗、睡眠不足,机体消耗较大或饮食摄入不足,也可引起低血压。(5)贫血,如肾性贫血,全身缺血,心肌缺氧,心功能降低,心肌收缩力下降,血压下降。(6)其他原因①醋酸盐透析液醋酸盐透析液可以引起心肌抑制,血管扩张,容易引起透析中低血压。②透析中出血、漏血由于血透过程中血液回路连接处漏血,或因抗凝不当致使机体出血,引起血容量下降,血压下降。③服用降压药抗高血压药抑制血管收缩,如透析前服用降压药也容易诱发低血压。④血透时血流量过大血透时不恰当的血流量或体外循环血流量较多均可引起低血压。⑤精神紧张透析患者精神紧张,神经调节反射减弱2.临床表现(1)头晕目眩,视物昏花或有黑蒙,心悸,脉数,哈欠连连等症状。(2)颜面苍白,大汗,额头冷汗,恶心呕吐,腹痛,胸痛,抽撞甚至意识丧失3.预防措施(1)初次血透或诱导期血透除水不宜过快。(2)透析间期体重增加较多时(5%)避免一次大量除水,可选用单纯超滤。(3)除水速度设定避免过快,参考患者基础体重值。(4)避免基础体重以下的除水(5)原则上透析前不服用降压药,或减量降压药。(6)注意及时改善贫血。(7)透析时避免突然坐起或站立,使血液下流,脑心缺血,血压下降。4.紧急处理(1)采用去枕头低脚高位,吸氧。(2)减慢除水速度或停止除水(3)减慢血流量(4)生理盐水100~500mL,iV快速点滴;和(或)给予高渗液,如10%NaC120mL,iv注射或50%葡萄糖100mL,iv注射(元糖尿病患者,或血糖已经控制者)。(5)症状持续不缓解,血压仍不恢复,给予升压药。(6)必要时考虑生理盐水回血,停止血透。(二)经常血透中血压下降1、原因血透患者血透中经常出现血压下降,多见于高龄、心脏病、糖尿病,透析间隔时间较长,透析间期体重增加多的时候,血透时大量除水,血管外水分移人血管内缓慢,循环血液量相对减少,血管收缩功能减低乍心脏没有足够的血液输出2.处理原则(1)选择血容量低的透析器和血液回路,选择生物相容性好的透析器。(2)血透开始时,血液回路内的生理盐水尽量少排,以避免机体血容量波动较大。(3)根据患者情况(如心胸比等)及时调整基础体重(干体重)。(4)除水速度不要过快。(5)间断采用单纯超滤(ECUM)o(6)醋酸盐透析液更换为碳酸盐透析液(7)采用高钠透析(8)透析过程中给予高渗液,如10%NaCL、50%葡萄糖或给予胶体液,如白蛋白血浆等。(9)根据情况可给予升压药维持血透(10)吸氧。(11)透析间期注意功能锻炼,改善机体状态。(12)难以维持血透患者,可考虑腹膜透析(三)血透中低血压的原因1.常见原因(1)循环血量减少①不恰当的除水,除水速度过快,除水量过多或低于基础体重的除水。②低钠透析液,血浆胶体渗透压下降。③出血。(2)血管调节功能失常①糖尿病、动脉硬化血管收缩功能减弱o②透析前服用降压药,抑制血管收缩。③醋酸盐透析液,使未梢血管扩张。④透析液温度过高。(3)心源性①心功能不全。②心律失常2.少见原因(1)突发心肌疾患,如心肌梗塞心包填塞。(2)过敏反应。(3)溶血(4)空气栓塞(5)败血症(四)血透常见低血压的治疗方法1.因除水等所致的血容量减少(1)快速补液,静脉注射生理盐水200~300mL。(2)减慢或停止超滤,减慢血流量。(3)除水过程中给予胶体液,如白蛋白或输血,还可给予高渗晶体液,如10%NaCI2OmL或50%葡萄糖100mL(4)重新设定除水量及目标体重。2.血浆渗透压降低(1)血透和单纯超滤(ECUM)交替进行。(2)血液透析滤过,或血液滤过。(3)提高血浆晶体渗透压,持续给予高渗液,如10%NaCl5~1OmL/h间断静脉输入高渗液,如50%葡萄糖60-100mL,或采用高钠透析液。(4)提高血浆胶体渗透压,补充白蛋白3.血管反应性低下(1)给予升压药持续静脉点滴,例如:0.9%盐水500mL+去甲肾上腺素1mg(2)采用低温透析疗法(透析液温度约35℃)4.心功能低下(1)使用碳酸氢盐透析液。（2药物治疗如洋地黄制剂,α受体兴奋剂二、肌肉痉挛：血透过程中患者出现肌肉痉挛主要以肢体痉挛为主,下肢肌肉痉挛多见,亦有腹部肌肉、胸部肌肉痉挛。因肌肉痉挛时伴有疼痛,又称痛性痉挛;(一)主要原因血透过程中肌肉痉挛的确切病因尚不清楚,但是与以下几方面关系密切。1.不恰当的除水,除水速度过快,除水量过大,以及低于基础体重的除水2.电解质异常,如低纳透析液,此外,血透时代谢性酸中毒及时得到纠正,游离钙减少,肌肉兴奋性增强。3.低血压。(二)预防措施和紧急处理1.及时变换体位,避免寒冷刺激,减低肌肉兴奋性。2.减慢除水量,降低血流量。3.局部热敷、局部按摩4.若血压正常,下肢抽撞可以令患者坐起,两足平放着地。5.补液,如生理盐水。6.高渗液10%NaCI注射或50%葡萄糖注射7.透析液制作时,注意Na+、Ca2+的浓度8.透析前可予小量镇静剂,如安定5~10mg,im或iv10.针灸三、恶心呕吐血透过程中部分患者可以出现恶心呕吐,极少数患者在某一阶段经常出现恶心呕吐(一)主要原因1.透析过程中低血压2.失衡综合征。3.高血压脑病。4.少数病人因透析液中毒,急性溶血,热源反应(二)预防措施和紧急处理1.避免低血压。2.减慢血流量。3.首先按低血压处理(见上)4.对症处理。5.若因透析液中毒所致,停止血透。6.治疗高血压。7.除外消化道疾患四、腹痛透析中腹痛是透析的主要并发症之一,但是需要注意除外其他原因所致的腹痛(一)主要原因1.除水致血压下降,基础体重以下的除水,重度贫血,机体缺血,消化道血液循环障碍。2.其他特殊原因胆囊炎、膜腺炎、胃肠炎、胃十二指肠溃殇等。（二)紧急处理1.首先按血压下降处理(见上)2.腹部热敷3.特殊情况所致腹痛,对因治疗。五、血压升高血透中血压升高,多见于青年人,具体原因如下(血透中由于使用抗凝剂应注意发生脑出血、眼底出血、鼻出血等并发症)(一)主要原因1.透析间期水分和盐分控制不良,摄人过多,使循环血液量增加,血压升高2.高肾素患者,肾素分泌过多,透析时由于除水,肾血流量减少,肾素分泌增加,通过肾素,血管紧张素.醒固酣系统,尤其是血管紧张素I转为血管紧张素II,引起血管收缩,导致血压升高。3.由于透析中纳浓度高,透析时通过弥散使血销升高,血浆晶体渗透压升高,组织间隙水分进入血管内,血压升高4.精神因素,如兴奋、焦虑、愤怒,致使血压上升。(二)临床表现①头晕、头痛、耳鸣,胸部不适,胸闷憋气、心悸,视物模糊等。②颜面潮红。③呼吸急促困难。④心绞痛,肺水肿，意识障碍等。(三)预防措施及紧急处理1.透析间期避免水盐摄入过多。2.镇静,可予安定10mg3.给予降压药心痛定10~15mg舌下含服15min不缓解可以再给予同等剂量或开博通12.5~25mg4.症状显著时(高肾素型)减慢除水量,降低血流量。5.透析结束时收缩压24kPa〈180mmHg)以上时,半小时后复测血压,若仍高时给予降压药六、出血透析过程中的出血除与尿毒症基础病变有关外,使用肝素等抗凝剂助长了出血倾向(一主要原因①血小板质量下降。②高血压透析中使用抗凝剂如肝素(二)出血部位痔疮出血、鼻腔出血、消化道出血、月经过多、眼底出血及颅内出血,肾上腺出血、腹膜后出血等(三)预防措施及紧急处理1.具有出血倾向的病人,减少肝素用量,或使用小分子肝素或元肝素透析。2.体外肝素化采用硫酸鱼精蛋白与肝素中和。3.根据出血部位不同,采用不同止血方法。如果鼻腔出血,可令患者抬头,鼻额间冷水敷,凡士林纱条或明胶海绵塞人鼻腔压迫止血其他部位出血的治疗详见有关章节七、穿刺部位血管痛(一)主要原因1.穿刺针翼固定不良。2.血管收缩,由于透析液温度低下,特别是冬季气温低下,或较长时间单纯超滤以及血压下降,引起血管收缩疼痛3.血管内异物剌激。4透析器、血液回路内残留物质、血栓、药物刺激5.血管狭窄,血流不畅6.血管炎。(二)预防处理1.重新调整穿刺针翼固定位置。2.若因透析液温度低,重新设定透析液温度,单纯超滤与血透交替进行;注意机体保温。3.血压下降时,补充盐水。4.复用透析器、血液回路时,严格按照清洗消毒程序操作5.穿刺部位血管痛,及时更换穿刺部位八、皮肤瘙痒血透过程中患者出现顽固性瘙痒,其原因较为复杂,应对因治疗,必要时对症治疗(一)主要原因1.药物副作用如肝素、醋酸盐透析液、透析材料、消毒药(环氧乙烧)创可贴及其他药物。2.尿毒症毒素蓄积。3.汗腺功能萎缩,出汗减少。4.钙代谢异常,钙在皮肤沉着5.其他疾患,如皮炎、肝炎等。(二)治疗处理1.对症治疗服用抗过敏药2.选择可以清除中分子、大分子物质的透析器。3.使用碳酸氢盐透析液。4.血液透析配合血液滤过(一月一次)。5.选择高压蒸气或γ射线消毒的透析器。6.更换抗凝药,使用小分子肝素,或其他抗凝方法。7.充分血液透析(一周三次,每次4h)。8.局部皮肤冷水清洗,避免使用刺激性香皂等。9.使用低温透析液,有助于缓解透析中皮肤癌痒。10.给予发汗药,改善汗腺功能。局部皮肤外涂润滑剂九、心律失常血透中特别是原有心脏疾患,电解质紊乱患者,容易出现心律失常。十、失衡综合征失衡综合征(Disequiliumsyndrone)是指血液透析治疗中或终止后的数小时内,由于血液中的电解质Na+、BUN程度高,透析使血液中上述物质清除快,脑细胞内的上述物质清除相对缓慢,导致血液与脑组织间的溶质浓度差,水分进入脑组织内,形成脑水肿、脑压升高而出现的一时性中枢神经系统症状为主的症候群(一)主要原因1.电解质的改变由于血透时,血液的晶体渗透压迅速降低,脑实质和脑脊液中尿素氮等尿毒症毒素清除相对缓慢,渗透压的急剧下降,导致脑血流缓慢,血液与脑组织中渗透压的不平衡,水分移至脑组织内,产生脑水肿及脑脊液压力偏高。2.pH的变化脑组织内的酸中毒改善较血液中的酸中毒改善相对缓慢。(二)临床表现轻者头痛,恶心呕吐,烦躁不安,血压升高。重者短时间视力模糊或视物不清,肌肉痊孪或扑翼样震颤,定向力减弱,嗜睡危重者全身痉挛,意识障碍,昏迷,癫痫样大发作,甚至危及生命。大多数失衡综合征患者可以缓解,最迟透析结束后24h内症状消失,不留有后遗症是其特征之一。脑电图显示弥漫性慢波。(三)预防处理l.日常预防透析间期严格限制水分和盐分,控制体重增长。2.诱导阶段血透时尽量使血液中的水分和尿毒症毒素变动小,多次短时间血透(2h),根据病情可以一日一次或隔日一次,血流量低,选择小面积的透析器,亦可以减慢透析液流量。3.使用高纳透析液(具体应用详见透析液章)。4.防止血液渗透压降低过快,可以给予高渗液,如50%葡萄糖40~100mL速推或10%NaCI20mL注射5.醋酸盐透析液改为碳酸氢盐透析液o6.可以进行血液滤过除去中分子量物质。7.减慢超滤率。8.癫病大发作给予安定lOmg,iv,根据情况可以继续给予5%葡萄糖500mL+安定50~80mg,iv点滴,直至缓解。9.血压高者可以按高血压处理。10.严密观察心率、血压和呼吸改变,必要时回血结束血透十一、发热寒战血液透析过程中可以出现寒战发热。临床应该注意分别是感染性发热还是非感染性发热(一)原因1.感染性发热主要是由于透析器污染和透析液污染导致细菌、病毒等病原体感染。2.非感染性发热比较常见。(1)残余福尔马林透析器或透析管道复用时,福尔马林未冲洗干净,导致血透开始一小时内,出现寒战发热。(2)变性蛋白透析器或透析管道内残留的纤维蛋白变性,引起发热,一般透析开始一小时内出现。(3)透析液温度过高,也可以引起发热。(4)透析液温度过低或单纯超滤,特别是室内气温较低时容易引起寒