IDSA2010复杂腹腔感染诊治指南解读

IDSA2010复杂腹腔感染诊治指南解读哈医大一院ICU金松根推荐强度和证据质量等级证据类型推荐强度A级B级C级证据质量I级II级III级良好的证据支持推荐中度的证据支持推荐微弱的证据支持推荐证据源于至少1项合理设计的随机对照临床试验结果证据源于至少1项设计良好的非随机临床试验;队列研究或病例对照研究(最好多于1个中心);多时间序列研究;或非对照研究的戏剧性结果证据源于专家的临床经验,描述性研究,或专家委员会的报告定义、分类初步诊断液体支持治疗开始抗感染治疗时间适当干预措施病原学检测抗菌药物治疗一二三四五六七内容复杂腹腔感染•是原发感染灶穿透空腔脏器，进入腹膜腔，伴有脓肿形成和腹膜炎的感染非复杂腹腔感染•原发感染灶局限于胃肠道壁内的感染一、定义不足之处急性穿孔性阑尾炎（死亡率0.5%～2%）艰难梭状芽孢杆菌引起的结肠炎（20%～30%）复杂腹腔感染非复杂腹腔感染分类社区获得性轻度腹腔感染社区获得性中度腹腔感染社区获得性重度腹腔感染卫生保健相关的腹腔感染分类二、初步诊断1.根据病史、体格检查、实验室检查可以对大部分疑似腹腔内感染的患者作出诊断(AII)2.对于体格检查结果不可靠的患者,如精神状态迟钝、脊髓损伤、治疗或疾病所致免疫抑制状态,如果怀疑感染但部位不明确,需怀疑腹腔内感染(BIII)3.有明显弥漫性腹膜炎症状和即将手术的患者,无需进行诊断性影像学检查(BIII)4.不能立即进行剖腹探查的成人患者,应作CT扫描以明确是否有腹腔内感染及其来源(AII)三、补液支持治疗1.迅速补充患者的血容量,并采取其他措施保持生命体征稳定(AII)2.对于感染性休克的患者,一旦发现低血压,立刻补充血容量(AII)3.无血容量不足的患者,如果首先考虑腹腔内感染,也需开始补液治疗(BIII)四、开始抗感染治疗的时间1.一旦患者诊断或疑为腹腔内感染,应开始抗感染治疗。感染性休克的患者,应立即给予抗感染治疗(AIII)2.无感染性休克的患者,应在急诊开始抗感染治疗(BIII)3.对感染病灶进行外科干预的同时,最好在开始之前,给予足够的抗感染治疗(AI)五、适当的干预措施1.建议对于所有的腹腔内感染患者,采取恰当的措施引流感染灶,以防止感染在腹腔扩散,最大程度的恢复患者的解剖及生理功能(BII)2.弥漫性腹膜炎的患者,即使生命体征不稳定,也应在稳定生命体征治疗的同时,尽快外科急诊手术(BII)，如果可行,推荐通过经皮穿刺引流感染灶,而非外科手术(BII)3.血流动力学稳定,无急性器官功能衰竭的患者,应紧急处理。在恰当的抗感染治疗及临床密切监测的情况下,最长可以推迟24h再进行外科干预(BII)五、适当的干预措施5.重症腹膜炎的患者,如无肠不连贯(intestinaldiscontinuity),腹壁筋膜缺失无法关腹(abdominalfasciallossthatpreventsabdominalwallclosure),或腹腔内高压(intraabdominalhypertension),则不推荐急诊或择期再次剖腹探查(AII)6.一般情况很好,感染部位局限的患者,如阑尾或结肠周围蜂窝织炎,可仅予抗感染治疗,而不进行外科干预,但必须密切监测病情变化(BII)六、病原学检测1.社区获得性腹腔感染的患者,不推荐常规作血培养(BIII)2.如果患者有中毒症状,或存在免疫抑制,菌血症的结果有助于决定抗感染治疗的疗程(BIII)3.社区获得性感染,没有必要常规对感染组织进行革兰染色涂片检查(CIII)4.医疗保健相关感染(healthcareassociatedinfections),革兰染色涂片对诊断真菌感染有帮助(CIII)六、病原学检测5.社区获得性感染的低危患者不需常规进行需氧和厌氧培养,但对于了解社区获得性腹腔内感染病原学及耐药性的变迁,以及对序贯口服治疗药物的选择有帮助(BII)6.如果社区感染的常见菌株(如大肠埃希菌)对当地常用的抗菌药耐药率较高(如10%～20%临床分离菌耐药),阑尾炎穿孔和其他社区获得性腹腔内感染,需要常规进行培养和药敏试验(BIII)7.如果经验治疗可覆盖常见厌氧菌,社区获得性腹腔内感染的患者无需进行厌氧培养(BIII)8.对于高危患者,应常规对感染部位进行培养。尤其是先前使用过抗菌药的患者,发生耐药菌感染的可能性更大(AII)六、病原学检测9.腹腔内感染灶留取的标本,可以代表临床感染相关的组织(BIII)10.应留取标本进行培养,标本量至少1mL液体或1g组织,或更多,并正确的转运到实验室。接种1～10mL液体至需氧培养瓶。另外送0.5mL液体至实验室进行革兰染色涂片,如果真菌涂片阳性,进行真菌培养。如果需要厌氧培养,至少需要0.5mL液体或0.5g组织,用厌氧管转运。或接种1～10mL液体于厌氧培养瓶(AI)11.如果培养结果示假单胞菌属、变形杆菌属、不动杆菌属、金葡菌和其他肠杆菌科细菌中度或大量生长,需要进行药敏试验,因为这些细菌更易发生耐药(AIII)七、抗菌药物治疗(一)、成人轻中度社区获得性感染(二)、高危成人社区获得性感染(三)、成人医疗保健相关感染(四)、抗真菌治疗(五)、抗肠球菌治疗(六)、抗MRSA治疗(七)、成人胆囊炎和胆道感染(八)、药动学建议(九)、用微生物学结果指导治疗(十)、成人复杂性腹腔内感染的疗程(十一)、疑似治疗失败的处理(一)、成人轻中度社区获得性感染1.社区获得性腹腔内感染的经验治疗,需要覆盖肠道革兰阴性需氧菌和兼性厌氧菌以及肠道革兰阳性链球菌(AI)2.小肠末端、阑尾和结肠感染,机械性或麻痹性肠梗阻所致胃肠道穿孔,需要覆盖专性厌氧菌(AI)3.对于成人轻中度社区获得性感染,使用替卡西林-克拉维酸、头孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加环素单药治疗,或甲硝唑联合头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星、环丙沙星的方案比具有抗假单胞菌作用的方案更好(AI),见表方案儿童社区获得性感染成人社区获得性感染轻中度:阑尾炎穿孔或阑尾脓肿形成及其他轻中度感染高危或重症:严重生理紊乱、高龄或免疫抑制状态单药治疗厄他培南、美罗培南、亚胺培南-西司他丁、替卡西林-克拉维酸和哌拉西林-他唑巴坦头孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加环素和替卡西林-克拉维酸亚胺培南-西司他丁、美罗培南、多尼培南和哌拉西林-他唑巴坦联合治疗头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟、头孢他啶，联合甲硝唑；庆大霉素或妥布霉素+甲硝唑或克林霉素±氨苄西林头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星，联合甲硝唑a头孢吡肟、头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星，联合甲硝唑a胆道外复杂性腹腔内感染初始抗菌药物经验治疗方案a由于大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药持续上升,需要结合当地耐药情况,如果可以,参考分离病原菌的药敏结果(一)、成人轻中度社区获得性感染4.不推荐使用氨苄西林-舒巴坦,因为社区获得性感染的大肠埃希菌对其耐药率较高(BII)5.不推荐使用头孢替坦和克林霉素,因为脆弱拟杆菌组细菌对其耐药率呈逐步上升趋势(BII)6.由于有很多低毒性的抗菌药疗效与氨基糖苷类相同,所以成人社区获得性腹腔内感染不推荐常规使用氨基糖苷类抗生素(BII)。7.社区获得性腹腔内感染的经验性治疗无需覆盖肠球菌属(AI)(一)、成人轻中度社区获得性感染8.成人和儿童社区获得性腹腔内感染患者无需进行经验性抗念珠菌治疗(BII)9.推荐将用于重症社区获得性感染及医疗保健相关感染的药物不宜用于轻中度社区获得性感染患者,因为这些药物毒性较大,并且易诱导病原菌耐药(BII)10.对于轻中度腹腔内感染的患者,包括急性憩室炎和不同类型的阑尾炎,不需外科手术治疗,建议按轻中度感染方案治疗,并可考虑早期改为口服药(BIII)(二)、高危成人社区获得性感染1.经验治疗建议使用广谱抗革兰阴性菌的药物,如美罗培南、亚胺培南-西司他丁、多尼培南、哌拉西林-他唑巴坦、环丙沙星或左氧氟沙星联合甲硝唑、头孢他啶或头孢吡肟联合甲硝唑。高危成人社区获得性感染的定义为APACHEII评分15分或具有其他表列出的因素(AI)2.有些国家耐喹诺酮类药物大肠埃希菌常见,因此,这些地区不推荐使用喹诺酮类药物,除非医院细菌耐药监测提示90%的大肠埃希菌对喹诺酮类药物敏感(AII)3.氨曲南联合甲硝唑可以作为备选方案,但是必须再加用抗革兰阳性球菌的药物(BIII)腹腔内感染灶治疗失败的原因初始干预延迟(24h)病情严重(APACHEII评分≥15分)高龄存在合并症及器官功能不全低白蛋白水平营养状况差累及腹膜或弥漫性腹膜炎无法充分清创或引流恶性肿瘤APACHE:急性生理学和慢性健康状况评估方案儿童社区获得性感染成人社区获得性感染轻中度:阑尾炎穿孔或阑尾脓肿形成及其他轻中度感染高危或重症:严重生理紊乱、高龄或免疫抑制状态单药治疗厄他培南、美罗培南、亚胺培南-西司他丁、替卡西林-克拉维酸和哌拉西林-他唑巴坦头孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加环素和替卡西林-克拉维酸亚胺培南-西司他丁、美罗培南、多尼培南和哌拉西林-他唑巴坦联合治疗头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟、头孢他啶，联合甲硝唑；庆大霉素或妥布霉素+甲硝唑或克林霉素±氨苄西林头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星，联合甲硝唑a头孢吡肟、头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星，联合甲硝唑a胆道外复杂性腹腔内感染初始抗菌药物经验治疗方案a由于大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药持续上升,需要结合当地耐药情况,如果可以,参考分离病原菌的药敏结果(二)、高危成人社区获得性感染4.成人患者如果没有耐药菌定植的证据,没有必要常规使用氨基糖苷类抗生素或加用另一种抗兼性厌氧和需氧革兰阴性杆菌的药物(AI)5.建议经验性治疗覆盖肠球菌属(BII)。6.没有依据时,不推荐使用抗MRSA或抗真菌的药物(BIII)7.高危患者,需要根据培养和药敏结果,对抗菌治疗方案进行调整,以覆盖分离培养获得的优势病原菌(AIII)(三)、成人医疗保健相关感染1.医疗保健相关腹腔内感染的经验治疗需要根据当地微生物学资料制订(AII)2.为覆盖所有可能的病原菌,经验治疗选用广谱抗革兰阴性需氧和兼性厌氧杆菌抗菌药的联合治疗。广谱抗革兰阴性需氧和兼性厌氧杆菌的药物有美罗培南、亚胺培南-西司他丁、多尼培南、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶或头孢吡肟联合甲硝唑。可能需要使用氨基糖苷类抗生素或黏菌素,见表(BIII)3.获得培养和药敏结果后,调整抗菌治疗方案,减少抗菌药的数量或改用窄谱抗菌药(BIII)医疗保健相关感染常见病原菌方案碳青霉烯类a哌拉西林-他唑巴坦头孢他啶或头孢吡肟联合甲硝唑氨基糖苷类万古霉素耐药铜绿假单胞菌,产ESBLs肠杆菌科细菌,不动杆菌,或其他多重耐药革兰阴性菌均20%推荐推荐推荐不推荐不推荐产ESBLs肠杆菌科细菌推荐推荐不推荐推荐不推荐耐头孢他啶铜绿假单胞菌20%推荐推荐不推荐推荐不推荐MRSA不推荐不推荐不推荐不推荐推荐医疗保健相关复杂性腹腔内感染抗菌药物经验治疗方案ESBLs:超广谱β内酰胺酶;MRSA:甲氧西林耐药金葡菌。推荐:指尚不知道培养和药敏结果时,根据该机构其他医院感染的病原菌,该类药物推荐用于经验治疗。推荐药物根据医院或地区不同,可以不同。a亚胺培南-西司他丁、美罗培南、多尼培南。(四)、抗真菌治疗1.如果腹腔内培养有念珠菌生长,重症社区获得性感染或医疗保健相关感染的患者,需要使用抗真菌药物(BII)2.如为白念珠菌,使用氟康唑(BII)3.对氟康唑耐药的念珠菌属,使用棘白菌素类(卡泊芬净,米卡芬净,或阿尼芬净)(BIII)(四)、抗真菌治疗4.对重症患者,可使用棘白菌素类替代吡咯类用于初始治疗(BIII)5.由于两性霉素B不良反应较大,不推荐用于初始治疗(BII)6.新生儿如果疑为念珠菌感染,需进行抗真菌治疗。白念珠菌可以选择氟康唑治疗(BII)(五)、抗肠球菌治疗1.医疗保健相关感染的患者,如曾感染肠球菌,经验治疗需覆盖肠球菌属(BIII)2.以下患者经验治疗均需要覆盖肠球菌:医疗保健相关感染患者,尤其是手术后感染,因为这些患者先前已接受