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肱骨外科颈骨折的护理查房外二区2014年11月查房目标1、了解肱骨外科颈骨折的定义及解剖特点。2、熟悉肱骨外科颈骨折的病因机制、临床表现及治疗。3、掌握肱骨外科颈的护理。病人资料床号：35床姓名：卢平香性别：女年龄：81岁住院号：108819主诉：患肢因“外伤致左上臂疼痛、活动受限约半天”于2014年10月31日入院。病人资料入院体查：T36.9°CP81次/分R20次/分BP161/71mmHg，左上臂肿胀，向内侧成角畸形，压痛，可扪及骨擦感及异常活动，左上肢活动受限，末梢血运、感觉同健侧。神志清，双肺呼吸音粗，无啰音。辅助检查：X线：左肱骨外科颈骨折，向内成角。入院时查血常规：血红蛋白97g/L，红细胞比容32.0%，中性粒细胞计数7.28x10^9/L。病人资料诊断：1、左肱骨外科颈骨折2、重度骨质疏松3、左上臂挫伤诊疗经过入院后予患者左上肢悬吊制动，完善各项术前检查。患者于11月2日在臂丛+颈丛麻下行左肱骨外科颈骨折切开复位钢板螺钉内固定术，术后带镇痛泵、左上臂切口引流管及尿管返回病房，予半坐卧位，持续低流量吸氧及心电、血氧监测。当日患者尿管引出淡红色尿液，尿液较混浊，报告医生后，予行膀胱冲洗。诊疗经过11月3日患者诉左上臂伤口疼痛可忍，无发热，生命体征平稳，左上臂局部伤口少许肿胀，少许渗血，引流管引出暗红色血性液约100ML，左上肢末梢血运、感觉良好。11月4日患者左上臂伤口疼痛减轻，无发热，生命体征平稳，左手末梢血运、感觉良好。继续左上肢悬吊制动，今日予患者拔除伤口引流管。尿培养有粪肠球菌，对环丙沙星、左氧氟沙星敏感。遵医嘱用左氧氟沙星抗泌尿系感染治疗，当日患者眼角分泌物多，予左氧滴眼液治疗。诊疗经过11月5日复查DR示：左肱骨外科颈骨质断裂，断端对位尚可，内固定件未见松断移位。11月6日患者尿管沉淀物较前减少，引出淡黄色尿液，嘱其继续多饮水。11月7日患者自行拔除尿管，尿道口未见渗血。复查血标本示：血红蛋白94g/L。尿常规示：镜检红细胞+,潜血3+，镜检白细胞0/HP。患者大便不畅，于开塞露通便。诊疗经过11月11日患者病情好转，可陪人扶助下站立、坐轮椅出行，小便正常，无尿频尿急尿痛等不适。11月14日复查血的常规示：血红蛋白81g/L，红细胞比容25.6%，白细胞计数正常。尿常规示：镜检红细胞3+/HP，潜血3+。尿蛋白2+。11月16日复查DR示：左肱骨外科颈骨折对位对线尚可，断端未见明显骨痂生长，内固定未见松动、移位。11月17日于医生予患者行伤口拆线后出院。定义肱骨外科颈是指位于解剖颈下2~3cm，肱骨大结节之下，胸大肌指点之上，肱骨干密质骨与肱骨交接处的骨折，多见于中老年人，发生率为全身骨折的5%左右。老年患者骨折疏松为骨折的主要原因。解剖特点1、肱骨外科颈相对较细，又是松质骨与坚质骨的交界处，强度较弱；老年人骨质疏松，容易骨折。肱骨头与大、小结节间有一稍狭窄部位为解剖颈。解剖特点2、肱骨外科颈前面有结节间沟，肱二头肌长头腱位于沟内，骨折后造成沟壁不平整，损伤该腱，影响肩关节活动。解剖特点3、外科颈周围有许多肌腱附着冈上肌外展、冈下肌、小园肌外旋、肩胛下肌下降），骨折肌腱粘连，影响关节活动。解剖特点4、外科颈内侧有腋动脉和臂丛神经通过，尤其是腋神经，靠近外科颈绕后方，支配三角肌。骨折后移位大，易损伤神经、血管。病因机制跌倒时手或肘部着地，暴力向上传到引起骨折。根据伤时上臂可分为无移位骨折、内收、外展，骨折合并肩关节脱位。临床分为四型：1、无移位骨折2、外展型3、内收型4、骨折合并肩关节脱位外展型骨折1、由外展暴力所致。2、骨折端外侧嵌插、内侧分离，向前内侧成角。3、移位大者，远端向内移位。内收型骨折1、受内收暴力所致。2、骨折远端呈内收位，近端呈外展位，内侧嵌插、外侧分离，向外成角。骨折合并肩关节脱位1、外展外旋暴力2、肱骨头向前、下方脱出，关节面向内下、骨折面朝外上方。3、骨折远端向外、上方移位。临床表现1、伤后肩部剧烈疼痛，肿胀明显，上臂内侧可见瘀斑、肩关节活动障碍，患肢不能抬举，肱骨外科颈局部有环形压痛和纵向叩击痛。2、外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，在腋窝能触及移位的骨折端或向内成角。临床表现3、内收型骨折在上臂上端的外侧可摸到突起的骨折远端和向外成角畸形。4、合并肩关节脱位者，会出现“方肩”，在腋下或喙突下可扪及肱骨头。5、X线正位片显示骨折内外侧方移位和向内或向外成角情况。诊断1、拍摄肩关节正位及侧胸位X线片，可以明确诊断，并了解骨折移位情况。2、在普通X线片下难以明确显示的骨折，CT能清晰呈现。3、检查时还应注意血管神经情况。治疗（一）无移位的裂缝、嵌插骨折：三角巾或贴胸位悬挂2~3周。（二）有移位的骨折：1、手法复位：（1）外展型骨折：患肢在牵引下逐渐内收复位。-外展型骨折：术者双手拇指近端外侧，四指抱远端内侧向外拉。-助手牵引患肢逐渐内收复位。（2）内收型骨折：患肢在牵引下逐渐外展复位-术者双手拇指推断端外侧向内，四指抱远端内侧外展。-助手牵引患肢逐渐外展。（3）纠正向前成角：将患肢向前抬举复位-术者拇指置于骨折部的前侧向后按压。-如成角畸形大，可将上臂上举过头顶施手法。（4）骨折伴脱位：患肢外展，先整复脱位，后整复骨折。2、固定：（1）小夹板超肩关节固定，三角巾悬挂4~5周。(2)外展支架或超肩关节石膏固定。3、手术治疗（1）钢板螺丝钉（2）克氏针、空心钉（3）人工肩关节护理（一）非手术治疗及术前护理1、心理护理病人遭受意外，剧烈疼痛，活动障碍，常使患者产生焦虑、紧张、恐惧心理，及时观察病人心理状态，关心安慰病人，教会病人松弛疗法，减轻不适感，了解病人及家属对疾病治疗及预后的认识程度，介绍疾病相关知识及成功病例，消除不良情绪，积极配合治疗护理。护理2、体位无论三角巾悬吊或手法复位后外展支架固定，只要患者全身情况允许，日间均应下床活动，卧床时床头抬高30~45°位较为舒适，平卧位时，应在患侧胸壁垫一软枕。3、手术一般在伤后3~7天进行，指导患者正确应用颈腕吊带制动。吊带使用方法：前臂屈曲90°，悬吊患肢固定于胸壁前，起到托扶作用，减少移位引起的疼痛。护理4、完善术前的各项化验、检查，评估病人的全身情况，如意识、体温、呼吸、血压等局部情况，如患肢有无疼痛、肿胀、畸形、活动障碍等，观察患肢远端血液循环，评估运动、感觉情况。护理5、指导手、腕及肘部锻炼，以促进血液循环，消除肿胀，减轻疼痛。（1）手部锻炼：用力握拳，持续几秒，然后用力伸手指，再持续几秒，连续锻炼5~6天，每天练习3~4次。（2）腕关节锻炼：双手对掌练习背伸活动。（3）肘关节锻炼：在腕颈吊带制动肩关节的情况下，做轻微伸屈肘关节活动。护理（二）术后护理1、体位术后遵医嘱正确卧位，患肢屈肘置于胸前，平卧位时在患肢下垫一软枕抬高，无明显身体不适，可下床活动，下床活动时用三角巾或上肢吊带将患肢悬吊颈部，内收型骨折，用外展架固定维持患肢于外展位，注意外展架的正确位置。护理2、术后观察（1）与麻醉医生交接班，全麻患者观察麻醉是否清醒，观察患者生命体征变化，老年患者或体质虚弱者，予以心电监护、吸氧，监测BP、P、R、SpO2变化，每小时记录一次。（2）查看伤口敷料包扎情况，观察有无渗血、渗液。护理（3）注意伤口负压引流管是否通畅，防止扭曲、折叠、脱落，记录引流液的量、性质。（4）密切观察肢体远端动脉搏动及手指的供血感觉、运动、肤色、皮温情况，注意有无压迫神经和血管，如出现皮肤发冷、发紫、静脉回流差，感觉麻木等症状，立即报告医生查找原因及对症处理。护理3、疼痛护理（1）向患者解释手术后疼痛的规律，指导患者缓解疼痛的方法，如听音乐、看报纸、与家属聊天等分散对疼痛注意力。（2）给予伤口周围及肘、腕关节的按摩，缓解肌紧张。（3）正确评估患者疼痛的程度，对疼痛明显者可适当予以镇痛剂。（4）采用止痛泵止痛法，利用止痛泵缓慢从静脉内给药，减轻疼痛。护理4、肿胀护理（1）伤口局部肿胀术后一日可用冷敷，以降低毛细血管的通透性，减少渗出，术后24小时后可用热敷，或红外线灯照射，以促进血肿、水肿的吸收。（2）患肢肢体的肿胀查找原因，对症处理。如伴有血液循环障碍时，应检查外固定物是否过紧，必要时拆开外固定物，解除压迫，抬高患肢，予以肢体按摩，早期进行活动均可有效缓解肢体的肿胀。根据医嘱使用活血化瘀、脱水药物，如麦通纳、七叶皂干纳、甘露醇等，促进消肿治疗。护理5、饮食护理术后患者因疼痛体位不适等原因，食欲下降，讲解饮食对促进机体恢复的重要性，鼓励患者进食，给予高蛋白、高维生素、含钙丰富的食物，如瘦肉、鱼、蛋、牛奶，用蒸、煮等烹调方法，宜清淡易消化，多吃水果、蔬菜。功能锻炼6、功能锻炼因肱骨外科颈骨折邻近肩关节在术后易发生粘连，使肩关节活动受限。因此，特别强调需早期功能锻炼。根据骨折类型、是否脱位以及手术固定方法、牢固程度决定功能锻炼方法。（1）术后1日可在医务人员指导下行患肢手指的握拳、伸指、腕关节的屈曲、背伸活动。（2）术后2~7日行患肢肘关节的屈伸练习，从被动到主动，继续加强手指及腕关节活动，2~3次/天。（3）术后1~2周患肢疼痛肿胀减轻后，练习患肢肩关节的前屈、后伸活动，范围以患肢疼痛为限，不可操之过急，逐步加大范围，如：患侧上臂靠近胸壁，屈时90°行前屈、上举动作，持续10秒钟，2次/天。（4）术后4~6周外固定解除后，可全面练习肩关节的活动。徒手练习以下动作：a、肩关节的环转运动b、肩内旋运动c、肩内收、外旋运动d、肩外展、外旋运动e、肩外展、内旋、后伸运动f、肩外展上举运动健康教育1、饮食多食高蛋白、高维生素、含钙高的饮食，多喝牛奶。牛奶富含钙、磷、钾，所含蛋白质和钙易于吸收，是骨折病人的最好饮食。2、休息不强调卧床，尽可能离床活动。3、注意维护外展架固定的位置，观察患肢手指的血运。健康教育4、功能锻炼需向患者讲清术后功能锻炼的重要性，强调术后功能锻炼时取得良好效果的重要环节。指导督促病人在日常生活中使用患肢，发挥患肢功能，早中期可要求用患肢端碗、夹菜、刷牙、系裤带等，逐步达到生活自理。注意外展性骨折禁忌患肩外展，内收型骨折禁忌患肩内收。5、定期复查查看外固定架及骨折愈合情况，定期复查X线，了解骨折愈合情况，以确定下一步治疗方案及锻炼计划。护理问题疼痛焦虑营养失调躯体移动障碍皮肤完整性受损潜在并发症切口感染、尿路感染、肺部感染、关节僵硬、神经损伤便秘自理缺陷疼痛舒适改变：疼痛与骨折有关护理措施1、针对引起疼痛的不同原因对症处理。2、受伤部位固定制动，保持功能体位。3、教会患者放松技巧，分散注意力，以减轻疼痛。4、必要时予药物止痛，并注意观察用药后的效果及不良反应。护理目标：患者疼痛缓解焦虑与疼痛、担心预后有关护理措施1、评估患者的焦虑程度。2、多予患者沟通，鼓励其表达担心的问题，耐心解释病情及治疗方法，倾听患者的主诉，关心安慰患者，使其消除紧张的情绪。3、鼓励家属提供精神支持。4、提供安静舒适的环境，减少外界不良刺激。护理目标：患者焦虑减轻或消失营养失调与骨折、手术后有关护理措施向病人及家属解释营养不良对疾病的不理影响。为患者提供色、香、味俱全的饮食，以提高病人的食欲。指导家属予患者提供营养丰富、高蛋白、高钙、高维生素，易消化食物，如鱼肉、瘦肉、牛奶等。保持口腔清洁，以促进食欲。提供良好的饮食环境。护理目标：患者营养状态逐步改善躯体移动障碍与骨折、疼痛有关护理措施1、体位：患者高龄，予半坐卧位，术后应抬高患肢。2、协助患者洗漱、进食、排泄等生活护理。3、移动患者肢体时，动作要稳、准、轻，以免加重肢体损伤。4、告知患者疾病康复的过程，成人骨折一般要2-3个月，使患者心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力。5、指导并协助患者进行患肢手指的握拳、伸指、腕关节的屈曲、背伸活动，预防关节僵硬或强直。6、保持肢体于