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眩晕诊治流程介绍青岛市市立医院神经科卢幸明流程建议的背景：眩晕为神经内科临床常见病状、多发病、对病人生活质量造成很大影响。眩晕易与头昏、头晕等假性眩晕混淆，也作为幕下结构（小脑、脑干）出血、梗塞、肿瘤的临床症状之一，临床实践常有漏诊、误诊和误治。为探求诊疗工作的共识，在国内著名神经病学专家贾秀初、黄如训、孔繁云牵头下，由杨森学术委员会支持，拟稿形成“眩晕的临床诊断治疗流程建议”。并在2003年4月召开眩晕专题会议，邀请全国部分省市神经病学专家、教授，会议讨论定稿。相信此流程建议将对目前眩晕的治疗、提高诊断质量将起到积极推动作用。眩晕的临床诊断、治疗流程建议的说明病变定性病变定位病史/查体／辅助检查／专科检查1.血管性2.炎性3.外伤性4.中毒性5.占位性眩晕(旋转／翻滚／浮沉感)有听力障碍1.耳性疾病诊断如：美尼尔病，壶腹脊顶结石病，前庭神经炎，听神经瘤，Wallenbegs综合征，小脑出血,癫痫性眩晕等备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人2、专科检查系指神经内科／耳鼻喉科／神经外科／内科等的有关检查眩晕的诊断流程6.代谢性7.变性性7.先天遗传性9其它（如脱髓鞘性等）无听力障碍1.前庭神经核性2.脑干性3.大脑性4.小脑性有或无听力障碍1前庭神经性2颈性眩晕发作期一般处理对症治疗静卧减免刺激控制水盐摄入防止并发症预防跌伤镇静剂：如安定类抗晕药：如西比灵、敏使朗抗胆碱能制剂：如东莨宕碱脱水利尿剂：如速尿营养代谢剂：如ATP病因诊断明确者进行相应处理(抗感染、手术等)间歇期减免诱因增强体质药物预防(如西比灵)理疗体疗重点加强平衡功能的锻炼眩晕的治疗流程病因治疗预防发作康复治疗寻找病因眩晕（Vertigo)系因前庭神经系统病变，引发人体的空间定向障碍和平衡功能失调所致的一种运动性幻觉，表现为突发性的自身／他物以一定方向的旋转浮沉、漂移、翻滚等。发病概况：人群中眩晕病率为0.5％,神经内科门诊病人5%-10%，住院病人的6.7%，耳鼻喉科门诊7%；（史玉泉·1998）Toupet（法国巴黎耳—神经功能捡测及治疗中心)：认为1/7的法国人一生中至少有一次眩晕发作，居病人就诊原因第三位。眩晕定义来自一侧内耳迷路（水平、垂直半规管、椭圆囊、球囊）神经纤维的兴奋→（经桥脑—小脑角，在桥延交界处入脑干，进入四脑室底的前庭神经核）→同侧延脑→小脑下脚（或小脑中脚）→同侧小脑绒球、小结叶皮质区→顶核、齿状核→同侧小脑上脚→中脑后部白核→交叉到对侧红核→丘脑→颞上回前庭投射区。眩晕的临床解剖•眩晕的临床表现•症状表现（定义）•发病年龄•诱发因素•发作频率（发作期、间歇期）•伴发症状（听觉、自主神经运动障碍、眼部体征）一、眩晕的临床诊断1、耳性眩晕系由内耳迷路半规管病变所致。眩晕和眼震常呈水平性，病人多能明确地叙述眩晕的性质和方向，恶心和呕吐等自主神经症状多明显，头部运动和睁眼加重。常有病侧耳鸣、听力下降（重振试验阳性）、半规管功能检查异常和耳疾既往史，但无其它颅神经或脑实质受损症状和体征。常见疾病Meniere病,壶腹嵴顶结石病。（一）眩晕的分类及其各自的临床表现2、前庭神经性眩晕系由脑底前庭神经病变所致。其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似，但常伴有同侧邻近的第5、7、9、10对颅神经受损症状和体征；3、脑性眩晕1）前庭神经核性眩晕系由延脑前庭神经核病变所致。其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似，但无病侧耳鸣和听力障碍，且常伴有同侧邻近的第5、7、9、10对颅神经或/和对侧运动、感觉长束等脑实质受损症状和体征。2）脑干性眩晕系由脑干内的眩晕传入径路（前庭小脑红核丘脑束）病变所致。临床上较少见。病人多不能明确地叙述眩晕的性质和方向。头部运动和睁眼多无眩晕加重。如伴以眼震，呈垂直或旋转型且持续时间长。恶心、呕吐等症状缺如（因其低位的前庭迷走神经反射弧未受损），无病侧听力障碍（因听觉纤维从两侧脑干上升），常伴有邻近的颅神经、运动或/和感觉长束等脑实质受损症状和体征。3）大脑性眩晕系由大脑颞上回前庭皮质区病变所致。眩晕与脑干性眩晕相似，无听力障碍和恶心、呕吐等症状，但可伴有邻近大脑受损症状和体征。常以癫痫先兆或癫痫发作形式聘风，可有癫痫型脑电异常。4）小脑性眩晕主要是由小脑绒球、小结叶病变所致。其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似，无病侧耳鸣和听力障碍，但常有同侧小脑实质受损症状和体征。4、颈性眩晕多由颈椎增生或椎动脉病变等引起内耳迷路或／和前庭神经核缺血所致。除出现耳性或/和前庭神经核性眩晕症状外，常伴有颈椎增生或脱位、椎动脉狭窄或缺如，以及椎动脉压迫试验阳性等临床症状。发作常与头位体位变动相关，较常见。1、眼球震颤前庭性眼球震颤乃是一种不自主的节律性眼球颤动。双眼先向一侧慢慢转动（称慢相运动），然后急速转回（称快相运动）。前者系迷路半规管壶腹嵴神经末梢或其传入径路受刺激所引起的一种反向性运动，其眼震方向与内淋巴以半规管内的流动方向一致；后者乃系受大脑支配所引起的一种继发性运动，其眼震方向与内淋巴在半规管内的流动方向相反和病人自感眩晕的方向一致。（二）眩晕的伴发症状及其各自的临床表现眼球震颤可呈水平型、垂直型或旋转型，其方向依其快相而定。眼震一般向快相注视时明显，向慢相注视时减轻或消失。IO仅向快相侧滂出现者；IIO向前看时仍出现者；IIIO各个方向看时均出现者。水平型眼震多见于耳性、前庭神经性和核性眩晕，持续时间较短；垂直型或旋转型眼震多见于脑性眩晕，持续时间较长，甚至可长期存在。1、水平性眼震的慢相为：水平半规管的神经兴奋→前庭神经→前庭神经上核→延脑外侧深部→内侧纵束→同侧眼内直肌和对侧眼外直肌。2、垂直或旋转性眼震的慢相为：垂直半规管的神经兴奋→前庭神经上核→延脑、桥脑内侧浅部上行至桥脑中部→内侧纵束→支配双侧上、下直肌和斜肌。3、眼球震颤的快相为：大脑皮质额中回后部同向侧视中枢的神经兴奋→额桥脑束→同侧眼内直肌和对侧眼外展肌。眼球震颤的临床解剖2、倾倒系因眩晕和眼球震颤导致病人对外物和自身（向眼震快相侧）的倾倒性幻觉，大脑受此幻觉影响所引起的体位向眼震慢相侧倾斜的错误矫正所致。病人闭目站立或行走时躯干向眼震慢相（半规管功能低下）侧倾倒。反射弧为：来自一侧半规管的神经兴奋→前庭脊髓束→同侧颈胸腰髓前角细胞→颈和躯干伸肌和外展肌张力增高→对侧前中央回的神经兴奋→皮质脊髓束→延脑→对侧颈胸腰髓前角细胞。3、自主神经症状常见的有恶心、呕吐、心动过缓、血压低下、肠蠕动亢进、便意频繁，系因前庭迷走神经反射功能亢进所致。其反射弧为：来自一侧半规管的神经兴奋→同侧前庭内侧核→经双侧前庭延脑束→迷走神经背运动核、疑核和孤束核→相应脏器。以耳性、前庭神经性和核性眩晕病人为剧，除小脑绒球、结节病变外的其他脑型眩晕病人缺如（因其低位的前庭—迷走神经反向弧未受影响）。眩晕乃系病人自身的一种主观感觉，对其程度的评估往往比较困难，也很难定量评定。为此，只好根据眩晕对人们日常生活的影响程度予以评定：O级，无眩晕发作或发作已停止；I级，眩晕发作中和发作后的日常生活均不受影响；II级，发作中的日常生活被迫停止，发作后很快完全恢复；III级，发作后大部分日常生活能自理；IV级，发作后大部分日常生活不能自理；V级，发作后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。（三）眩晕的分级因眩晕可由多学科多系统疾病引起，且可伴发其他神经系统损伤。故除一般常规查体和实验室检查以外，尚需重点注意下述方面的检查。1、一般查体注意有无强迫头位，耳部和乳突有无病变迹象。对颅脑外伤病人应注意创伤的程度、位置、范围以及耳颞部有无出血、骨折和脑脊液漏等情况；乳突、眼眶、颞枕部及颈部有无血管杂音；有无颈项强直和活动受限，颈部活动有否引起眩晕或原有眩晕的加重（如有应注意颈部活动的方向及其幅度），颈部动脉触诊有无扭曲、硬化和触压痛，需要时尚需进行椎动脉压迫试验。[查体和实验室检查]2、神经系统检查如有无其他（特别是第5-7和9-12对）颅神经和运动、感觉神经传导束的受损，以及脑膜刺激征等神经体征。对部分重症病人尚应作眼底检查，了解有无眼底视神经乳头水肿和视网膜出血等重症情况。最后应重点进行听力、眼震以及耳咽管、半规管和耳石功能等方面的检查。（1）血液血球压积、血液粘度、纤维蛋白元，红细胞刚性、变形率及其电泳速度，血小板计数、粘附性及其聚积性，以及同型半胱氨酸、抗心磷脂抗体和C—反应蛋白等有关检查。（2）影像学颞骨岩部螺旋CT（对骨迷路的检查效果较佳）、头颅MRI、头颅MRA、颈段MRA、内耳迷路MRI及其水成像（对膜迷路的检查效果较佳），以及超高速电子束CT（EBT）扫描（对心脏、颈部和颅内动脉的检查效果较佳）和TCD等检查。（3）电生理电测听、听觉诱发电位、眼震电图、中耳功能分析、声阻抗和脑电图等检查。（4）脑脊液及中耳液外观、压力、细胞学、生化以及有关的抗原和抗体检查。3、实验室检查一）眩晕病变的定位诊断按照惯例应尽可能地用一个病灶来解释所有临床现象，但临床上多病灶的病例亦不少见，值得注意。1、根据问诊、查体和眩晕的分类，常可作出病变的定位诊断。2、通过听力、半规管功能、眼震电图和听觉诱发电位等检查可定位诊断提供佐证。3、影象学检查可为血管性、肿瘤性和外伤性眩晕等病变的定位诊断提供帮助。[眩晕的诊断和鉴别诊断]因眩晕多因耳和神经系统疾病所引起，也可继发于其它系统疾病，故在定性诊断时应根据眩晕的临床特点、实验室检查和有关专科检查综合进行分析。临床上的常见病因有：1、感染性起病急或亚急性，病情于数日或数周内达到高峰。神经体征较广泛，病前或/和病中多伴有感染、发热史，血象和脑脊液检查可有炎性反应。如耳部感染、前庭神经元炎、脑炎和脑膜炎等。高热病人的眩晕发作多因高温血液刺激了半规管神经纤维所致。2、血管性起病急骤，病情可于数分钟、数小时或数天内达到高峰。病前多有相应的血管性疾病既往史，并可有相应的阳性查体和影象学检查所见。多见于内耳迷数、椎动脉或后下小脑动脉缺血性损伤、以及小脑出血等。二）眩晕病变的定性诊断3、外伤性有明显的颅脑或/和耳部外伤史。起病急，大多数在外伤后立即或稍后出现眩晕发作，影象学检查可发现伤及内耳迷路的岩骨骨折、脑蛛网膜下腔出血或脑干的出血等。4、中毒性具有明确的毒物接触史有耳毒药物服用史。急性中毒起病急和伴有急性中毒症状；慢性中毒则起病隐袭，多与职业或环境有关。病史询问或相关化验可助诊。5、占位性起病缓慢，呈进行性加重，其中以小脑桥脑角部位的听神经瘤、胆脂瘤最为多见。当肿瘤长大时可伴有耳蜗神经等其他邻近颅神经和运动、感觉传导束等脑实质受损症状和体征，如影响脑脊液循环时还可伴发头痛、呕吐和视神经乳头水肿等颅内压增高症状。MRI检查可助确诊。6、代谢障碍性大多起病缓慢，具有代谢障碍病史及其相应的化验表现。如糖尿病、尿毒症等。7、先天遗传性多幼年发病，少数也可在成年后发病。如扁平颅底和Amold-Chiari畸形等，由于小脑、脑干和基底动脉受压而导致眩晕和相应的神经体征。影像学的异常可协助诊断。8、其它如变性、癫痫和其它躯体性疾病等。1、头昏以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主征，多伴有头重、头闷和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。2、头晕以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中加重。临床上常见的有：（四）眩晕的鉴别诊断（1）眼性头晕系因视力障碍所致，睁眼时加重，闭眼后缓解或消防车失。多由屈光不正（最常见）、视网膜黄斑病变和各种先天性眼症等导致的视力障碍、以及眼外肌麻痹等所致。（2）深感觉性头晕系因深感觉障碍所致，于行立中出现，闭眼和暗处加重，睁眼和亮处减轻（因视力代偿），坐臣后消失。伴有肢体肌张力降低、腱反射和深感觉减退或消失等神经体征。系由脊髓后索或下肢周围感觉神经病变所致。（3）小脑性头晕系因小脑性共济失调所致，于行立中出现，坐卧后消失，睁闭眼无影响（因视力不能代偿）。伴有肢体肌张力降低、腱反射减弱和小脑性共济失调等小脑体征。系由绒球、小结叶以外的小脑病变所致。3、晕厥系因一过性脑缺血所致。病人常先有头晕、胸闷、眼黑，随