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肝脓肿的护理普外科张静解剖生理概要肝是人体内最大实质性器官成人肝重约1200～1500g左右径约25cm前后径约15cm上下径约6cm外形呈不规则楔形、大部分位于右上腹部膈下和季肋深部，左外叶达左季肋部与脾相邻肝脏的血液供应肝动脉1.25-30%来自肝动脉2.压力大3.氧含量高4.供氧50%门静脉1.70-75%来自门静脉2.收集肠道的血液3.供给肝营养物质4.供氧50%生理功能分泌胆汁每日600～1000m1胆汁酸、胆固醇、脂肪酸等代谢功能参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭活作用生物转化功能游离胆红素与葡萄糖醛酸结合成水溶性结合胆红素，一部分随尿便排出，另一部分通过肠肝循环凝血功能肝是合成或产生许多凝血物质的场所解毒作用通过分解、氧化和结合等方式使毒素、毒物、药物等失去毒性或排出体外。吞噬或免疫作用造血和调节血液循环储备与再生能力大约25%的正常余肝即可维持正常生理功能。切除术后，6-12个月可恢复到原来大小。肝脓肿•肝脏受感染后形成的脓肿，称为肝脓肿。属于继发感染性疾病。•根据病原菌不同分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。细菌性肝脓肿较多见。细菌性肝脓肿•指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。•以男性多见，中年病人约占70%•肝有肝动脉和门静脉双重血液供应，又通过胆道与肠道相通，因而易受细菌感染。•最常见致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌病因•胆道系统：最主要的入侵途径和最常见的病因。胆管结石、胆道蛔虫、癌性胆道梗阻等。常为多发性，左外叶最多见。•肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎、肺炎、急性细菌性心内膜炎、痈等并发菌血症时，细菌随肝动脉入侵。•淋巴系统：肝毗邻部位化脓性感染，如胆囊炎、膈下脓肿或肾周脓肿，化脓性腹膜炎等，细菌可经淋巴系统入侵肝。病因•门静脉系统：化脓或坏疽性阑尾炎、化脓性盆腔炎等腹腔感染、痢疾等肠道感染、痔核感染等可引起门静脉属支血栓性静脉炎经门静脉系统入肝引起肝脓肿•直接入侵肝开放性损伤时，细菌直接从伤口入侵，或有肝内小胆管破裂或肝内血肿形成均科室细菌入侵而引起肝脓肿。•隐匿性感染由于抗生素的广泛使用和耐药，发病路呈上升趋势。常伴有免疫功能性的和全身代谢性疾病，如糖尿病。临床表现（症状）•寒战和高热：–最常见的早期症状，容易反复发作。–39－41℃，多为驰张热，伴大量出汗，脉搏增快•肝区疼痛：–由于肝大和肝包膜急性膨胀和炎性渗出物的局部刺激而引起，多为钝痛、胀痛，有时可伴右肩牵涉痛。•消化道症状及全身症状：–因脓毒反应及全身消耗而引起，常有乏力、食欲减退，恶心呕吐，部分有腹泻、腹胀。累计胸部是可致刺激性咳嗽或呼吸困难等。临床表现（体征）•肝区压痛和肝大伴触痛。•右下胸部和肝区叩击痛。•巨大肝脓肿，使右季肋区呈饱满状态，有局限性隆起和凹陷性水肿。•右肝前缘的脓肿可有右上腹肌紧张和明显触痛。•黄疸（严重者或并发胆道梗阻时）•病程长者，常有贫血、消瘦、恶液质等表现。并发症•急性化脓性腹膜炎脓肿自发性穿破入腹腔•脓胸、膈下脓肿右肝脓肿向上穿破•化脓性心包炎左肝脓肿偶尔可穿破心包、严重者致心包填塞•上消化道出血少数肝脓肿可穿破血管壁诊断（1）•全身或胆道感染病史。•典型的临床表现。•实验室检查：–白细胞计数升高，常大于20*，中性比例升高达90%，核左移或中毒颗粒出现–转氨酶和碱性磷酸酶轻度升高。诊断（2）•影像学检查：–X线：肝阴影增大，右肝脓肿致右膈肌抬高，有时可有胸腔积液。–B超：首选，明确部位、大小、距体表深度、确定穿刺入路。必要时可穿刺抽脓，明确诊断并治疗。–CT，MRI:对定性和定位有很大诊断价值。–动脉造影。B超1.无创性检查2.可重复进行3.首选检查方法4.能分辨直径2cm的脓肿5.并确定部位、大小、距体表深度6.阳性诊断率96%诊断3•诊断性肝穿刺：必要时在B超定位下或肝区压痛最剧烈处性诊断性穿刺，抽出脓液即可证实，脓液送细菌培养。鉴别诊断•阿米巴性肝脓肿（见表）。•阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴病最常见的并发症。与阿米巴性肝脓肿鉴别阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史常继发于胆道感染或其他化脓性感染症状起病较缓慢、病程较长起病急骤，全身中毒症状明显，有寒颤、高热等体征肝大显著，可有局限性隆起较小，常为多发性脓肿较大，多数为单发性，位于肝右叶较小，常为多发性脓液呈巧克力色，无臭味，可找到阿米巴滋养体，若无混合感染，脓液细菌培养阴性多为黄白色脓液，涂片和培养大都有细菌血象白细胞计数可增加白细胞计数及中性粒细胞均明显增加血培养若无混合感染，细菌培养阴性细菌培养可阳性粪便检查部分病人可找到阿米巴滋养体或包囊无特殊发现诊断性治疗抗阿米巴药物治疗后症状好转抗阿米巴药物治疗后无效治疗（非手术治疗）适应症：对于急性期肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小脓肿，较大脓肿的基础治疗。•治疗原发病灶。•全身支持、纠正水与电解质紊乱，护肝治疗。•抗生素使用：大剂量、联合使用原则。重症者加用亚胺培南。•B超引导下穿刺抽吸引流脓液，脓腔内注入抗生素或置管引流。治疗（手术治疗）•肝脓肿切开引流术：–较大脓肿，估计有穿破可能。–或已穿破引起腹膜炎、脓胸。–胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿。•肝切除术：–慢性厚壁肝脓肿切开引流后，脓腔不易塌陷而留有死腔或窦道长期流脓不愈。–肝内胆管结石合并左外叶多发肝脓肿，且该肝叶已严重破换、失去正常功能者。•体温过高与脓肿和其产生的毒素吸收有关•营养失调与进食减少、感染、高热引起分解代谢增加有关•潜在的并发症腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克等。•体液不足高热致大量出汗、进食减少有关•知识缺乏缺乏相关知识•焦虑、恐惧或绝望突然发病或病情较长•由于疾病所致痛苦、对治疗及预后的顾虑，患者常有复杂的心理状态，如：焦虑、恐惧或绝望。•对症护理减轻痛苦，多加安慰与体贴。•适当介绍有关治疗方法和意义，打消顾虑。•注意对恶性肿瘤病人的医疗保护制度。•争取得到病人、家庭和社会的良好配合。（一）高热护理1.适宜的温湿度、通风、保持空气新鲜2.保持舒适：衣着合适，被褥勿盖过多，及时更换汗湿的衣裤和床单。物理和药物降温时注意观察出汗情况、适度保暖。3.加强观察动态观察体温，注意观察有无大量出汗致虚脱或高热惊厥等并发症。4.增加摄水量高热病人每日至少2000ml.（二）用药护理遵医嘱尽早使用抗生素，把握给药时间与药物配伍禁忌，注意观察药物不良反应。长期使用抗生素者，注意观察口腔黏膜，观察有无腹泻、腹胀等，警惕继发双重感染，必要时做真菌培养。（三）病情观察加强生命体征、腹部及胸部症状与体征的观察，特别注意有无脓肿破溃引起的腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、心包填塞等严重并发症。如有发生，可以危及生命。（四）营养支持鼓励病人多食高蛋白高维生素和膳食纤维的食物，保证足够的液体摄入量，营养不良或进食欠佳者肠内外营养支持。（五）经皮肝穿刺抽脓或脓肿置管引流的护理1.穿刺后的护理：送培养外严密观察生命体征，腹痛与体征，位置高的脓肿注意呼吸，胸痛等，观察发热、肝区疼痛等有无改善，适时复查B超2.引流管护理妥善固定、半卧位、冲洗脓腔、防止感染、拔管，10ml/d.•严密观察病情变化•体位及活动•饮食与输液•继续采取保肝措施•持续使用抗生素•引流管护理•出院康复指导•生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。•出血征象：注意各引流管。•意识变化：注意神经系统相关并发症。•尿量情况：注意影响因素。•胸、腹部症状和体征：膈顶部脓肿引流时，有无损伤膈肌或误入胸腔•各项化验指标变化：–血、尿常规、电解质、酸碱平衡情况、肝肾功能等等。•及时联系医生，做好治疗护理。•腹腔内出血：凝血机制障碍及手术创面出血。•胃肠出血：–肝硬变门脉高压致食道胃底静脉曲张破裂及门脉高压性胃病。–应激性溃疡•腹水：低蛋白血症、门脉高压等原因。•肝功能衰竭及肝性脑病。•胆汁渗漏：严重者可有胆汁性腹膜炎。•腹腔感染：多因引流不畅，腹腔积血积液。•胸腔积液：上腹部手术、膈下感染、低蛋白。•平稳后半卧位。•鼓励卧床活动。•鼓励深呼吸及咳嗽、排痰。•注意保护切口。•防治肺部并发症：–肺炎–肺不张•术后禁食水，胃肠减压。•注意输液支持：–保证有效循环血量及脏器灌注。–保证水、电解质及酸碱平衡。•根据肠道功能恢复情况逐渐恢复进食。•必要时可予要素饮食及肠外营养支持治疗。–注意相关并发症的发现及防治。饮食及输液•妥善固定。•保持引流管通畅。•详细观察并记录引流量及引流物的形状变化情况。•注意无菌操作：特别是在更换引流袋、引流瓶的过程中。•注意对T管的保护。•冲洗，一般于术后1周开始。•遵医嘱适当休息。•调节饮食、加强营养。高热量、高蛋白、富含维生素和纤维素的食物，多饮水。•遵医嘱继续用药。不得擅自改变剂量或停药。•如出现发热、肝区疼痛等种种，及时就诊。•定期复查，了解肝功能变化及病情复发情况。健康宣教•谢谢