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成都大学医护学院王昆蓉肝、脾、胆、膀胱评估方法及临床意义；腹壁静脉曲张评估的方法及临床意义腹部体表标志；腹膜刺激征、肠鸣音、腹水评估方法及临床意义腹部分区、腹部血管听诊，常见多发病的病理体征及其临床意义掌握熟悉了解教学目标学习内容一、腹部体表标志及分区(一)体表标志(二)腹部分区二、腹部评估方法(一)腹部视诊1、腹部皮肤与外形2、呼吸运动3、腹壁静脉曲张4、胃型和肠型(二)腹部触诊1、腹壁的紧张度2、压痛及反跳痛3、脏器触诊(三)腹部叩诊1、腹部叩诊音2、肝区叩诊3、肾区（肋脊角）叩击痛4、膀胱叩诊5、移动性浊音(四)听诊1、肠鸣音2、血管杂音检测题一、腹部体表标志及分区（一）腹部体表标志腹股沟韧带（一）腹部体表标志肋弓下缘髂前上棘剑突腹中线脐腹直肌外缘耻骨上缘腹部分区法四区法九区法七区法（二)腹部分区1.四区法四区分法与临床意义1.右上腹部肝（见图一）胆囊幽门十二指肠胰头右肾右肾上腺结肠肝曲2.右下腹部盲肠阑尾升结肠（见图二）右输尿管女性右侧输卵管男性右输精管四区分法与临床意义1.右上腹部肝（右上图）胆囊幽门十二指肠胰头右肾右肾上腺结肠肝曲2.右下腹部盲肠阑尾升结肠（右下图）右输尿管女性右侧输卵管男性右输精管四区分法与临床意义3.左上腹部肝左叶、脾胃（见图三）胰体、胰尾、结肠脾曲、左肾、左肾上腺4.左下腹部乙状结肠（见图四）部分降结肠、女左输尿管四区分法与临床意义3.左上腹部肝左叶、脾胃（右上图）胰体、胰尾、结肠脾曲、左肾、左肾上腺4.左下腹部乙状结肠（右下图）部分降结肠、女左输尿管2.九区法2.九区法九区分法与临床意义1.左上腹部（左季肋部）脾胃结肠脾曲胰尾左肾左肾上腺2.左侧腹部（左腰部）降结肠空肠或回肠左肾3.左下腹部（左髂部）乙状结肠女性左侧卵巢及输卵管男性左侧精索九区分法与临床意义4.右上腹部（右季肋部）肝右叶胆囊结肠肝曲右肾右肾上腺5.右侧腹部（右腰部）升结肠空肠右肾6.右下腹部（右髂部）盲肠阑尾回肠下端淋巴结女性右侧卵巢及输尿管男性右侧精索九区分法与临床意义7.上腹部胃肝左叶十二指肠胰头和胰体横结肠腹主动脉大网膜（右上图）8.中腹部（脐部）十二指肠下部（右中图）、空肠及回肠、下垂的胃横结肠腹主动脉、肠系膜大网膜9.下腹部回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫（右下图）在九区法的基础上，将两侧腹部的三个区改为通过脐水平线，只分成上下两区3.七区法二、腹部评估方法腹部外形腹壁静脉脏器叩诊移动性浊音叩击痛肠鸣音振水音血管杂音导入视诊触诊听诊叩诊呼吸运动胃肠型和蠕动波腹壁紧张度压痛和反跳痛脏器触诊二、腹部评估方法腹部评估患者的正确体位(一)腹部视诊2.呼吸运动3.腹壁静脉曲张4.胃肠型与蠕动波1.腹部皮肤与外形1、腹部皮肤与外形正常腹部外形描述：平坦（见图）、饱满、低平肝硬化腹水——蛙状腹全腹膨隆与腹纹（白纹）2、呼吸运动腹部随呼吸运动而上下起伏称为腹式呼吸。异常：腹式腹式呼吸减弱或消失，见于腹膜炎、腹水、急腹症等。3.腹壁静脉曲张（2）下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布和方向为：脐上向上，脐下向上流，见右图1）常见疾病（1）门脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向为：由脐部向四周流，见左图下肢水肿、腹腔积液,并发脐疝腹腔积液,腹壁静脉曲张4、胃、肠型与蠕动波正常人一般看不到。当发生胃幽门梗阻或肠道梗阻时，可见到胃或肠道在腹壁上显现的轮廓，如观察到蠕动现象则称为蠕动波。(1)腹壁的紧张度增加全腹紧张度增加板状腹：胃肠道急性穿孔。揉面感：结核性腹膜炎。局部腹壁紧张度增加右上腹：胆囊炎。右下腹：阑尾炎。上腹部：胰腺炎。(2)腹壁紧张度减弱1、腹壁的紧张度（二）腹部触诊2、压痛及反跳痛压痛：腹腔内炎症、出血、肿瘤、胃肠破裂、肠扭转导等致腹膜受刺激，触压腹壁均可引起疼痛。反跳痛：表明腹膜壁层已受炎症累及。腹膜刺激征：包括腹肌紧张、压痛、反跳痛。常见各类腹膜炎。思考:什么是腹膜刺激征？急腹症——胰腺炎的疼痛特点你会做深压痛和反跳痛检查吗？阑尾炎：麦克伯尼（McBurney）点有压痛、反跳痛课堂互动——麦克伯尼（McBurney）点在何处？3、脏器触诊(1)肝脏触诊(2)脾脏触诊(3)胆囊触诊(4)膀胱触诊3、脏器触诊321方法：单手触诊法、双手触诊法及钩指触诊法①单手触诊法:见图（1）肝脏触诊23②双手触诊法（1）肝脏触诊③勾指触诊法:用于婴幼儿肝脏检查评估内容:大小质地表面状态边缘压痛①大小右肋缘下1cm，剑突下3cm（1）肝脏触诊②质地分为三级-软质软如唇-质韧如鼻-质硬如额③边缘及表面：整齐；光滑④压痛：无⑤搏动：无临床意义①肝脏肿大弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血等。局限性肿大见于肝脓肿、肝肿瘤等。②肝脏缩小肝硬化、肝坏死。③质地改变肝癌——质地坚硬如石，表面凹凸不平。肝硬化——质地较硬。肝炎——质地软。★（1）肝脏触诊肝癌仰卧、侧卧均不能触到脾脏。触及脾肿大者应注意形态，大小，质地、表面情况、压痛、摩擦感、切迹。(2）脾脏触诊肿大脾脏的测量方法脾脏肿大分度及临床意义：轻度：肋下＜3cm，见于慢性肝炎，伤寒等。中度：肋下＞3cm,但在脐水平以上,见于心源性肝肿大，慢性溶血性黄疸、疟疾、血液系统疾病等。高度：超过脐水平线或前正中线，见于慢性粒细胞性白血病，晚期血吸虫病。(3)脾脏触诊★Murphy征的检查方法：正常人阴性。胆囊触诊时，用拇指放在胆囊压痛点，向腹部深处和胸腔方向挤压，嘱咐患者做深吸气动作，此时发炎肿大的胆囊下移，碰到钩压的拇指，可引起疼痛，患者为此因剧烈疼痛而致吸气中止，这种胆囊触痛征象，称为Murphy征阳性。常见于急性胆囊炎、胆石症。(3)胆囊触诊1、方法：膀胱尿液充盈时，常在下腹部耻骨联合上缘能触及。评估者以右手自脐开始向耻骨联合方向触摸。2、临床意义：膀胱触之呈扁圆形或圆形，有囊性感，按压有尿意，排尿或导尿后缩小或消失。(4)膀胱触诊（三）腹部叩诊1、腹部叩诊音正常人除肝、脾等所在位置外，大部分为鼓音。2、肝区叩诊(1)肝上界：清音转浊音处，位于右锁骨中线第5肋间隙水平(2)肝下界：不易叩准肝上界叩诊★(3）肝浊音界：右锁骨中线上垂直测量9～11cm。扩大——肝癌、肝脓肿、肝炎。缩小——暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化等。消失——急性胃肠穿孔，膈肌与肝之间有气体集聚。(4)肝区叩击痛：肝脓肿，肝炎等。（三）腹部叩诊见图双侧膈肌下积气征：肝脏叩诊浊音界消失，呈鼓音，见于急性胃肠穿孔。3、肾区（肋脊角）叩击痛叩诊方法如图临床意义：肋脊角叩痛常见于各种肾脏病变，如肾炎、肾结石、肾结核等。4、膀胱叩诊在耻骨联合上方进行叩诊临床意义：尿液充盈时，耻骨上方呈浊音区，排尿后转为鼓音。5、移动性浊音腹水的叩诊方法示意⒈⒉⒊叩诊方法如图。在仰卧和左、右侧卧位叩诊腹部。出现了随体位改变，浊音区发生改变的征象称之。移动性浊音阳性提示腹腔游离腹水1000ml。五十年代摄于安徽某地患血吸虫病肝硬化腹水的患者5、移动性浊音卵巢囊肿（左图）与腹水（右图）叩诊鉴别5、移动性浊音肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之而流动,产生一种断断续续的咕噜声（气过水声）。肠鸣音正常：4～5次/分。（1）肠鸣音增强：10次/分，见于急性胃肠炎。（2）肠鸣音亢进：10次/分高亢或金属音见于机械性肠梗阻。（3）肠鸣音减弱：少于正常或数分钟才听到一次，见于低钾，老年性便秘。（4）肠鸣音消失：3-5分钟未听到一次，见于急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻。1、肠鸣音(四)听诊（1）动脉性杂音（喷射性杂音)。①腹中部——腹主动脉瘤，腹主动脉狭窄。②左右上腹——肾动脉狭窄。③静脉性杂音（嗡鸣音）——脐周或上腹部位。多见于门脉高压有严重腹壁静脉曲张形成时。2、血管杂音(四)听诊1、什么叫板状腹？揉面感？2、请在模拟人身上演示腹部正确的触诊方法？3、急性肝炎触诊时有什么特点？4、指出3种腹部常见疾病的压痛区（点）。课堂互动---复习思考题1.腹部触及反跳痛提示Ａ．溃疡病Ｂ．腹内肿瘤Ｃ．胃肠道收缩Ｄ．炎症侵及腹膜Ｅ．胃肠道炎症2、关于振水音，错误的是Ａ．患者需仰卧位检查Ｂ．手指快而连续冲击上腹部Ｃ．正常人不出现Ｄ．空腹时出现提示胃潴留Ｅ．多见于幽门梗阻课堂互动---单项选择题3、女，38岁。因急性上腹痛7小时入院。查体:脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处有压痛。首先考虑A、胆石症B、急性阑尾炎C、右侧卵巢囊肿D、十二指肠溃疡穿孔E.右侧输尿管结石4、男，48岁。因发现原因不明腹部包块1个月就诊。查体:肝下界在右肋缘下5cm，剑突下7cm，硬如前额，表面高低不平。首先考虑A、肝硬化B.肝瘀血C、急性肝炎D.肝脓肿E.原发性肝癌课堂互动---单项选择题5、关于肠鸣音不正确的是Ａ．正常4～5次／分Ｂ．＞10次／分，为增多Ｃ．5～10分钟听不到肠鸣音为消失Ｄ．急性肠炎可见肠鸣音消失Ｅ．肠梗阻时肠鸣音可亢进6．触诊肝脏结果如下，判断错误的是A．剑下＜3厘米，质软：正常B．右肋下0.5厘米，质如唇：正常C．右肋下1.5厘米，质硬如额：急性肝炎D．质韧，如鼻尖：慢性肝炎E．质硬，边缘锐利：肝硬化课堂互动---单项选择题7.腹部叩及移动性浊音，提示腹水量达到多少毫升Ａ．100Ｂ．300Ｃ．500Ｄ．700Ｅ．1000及以上8.肝浊音界消失，见于Ａ．肺气肿Ｂ．右气胸Ｃ．肝脓肿Ｄ．重症肝炎Ｅ．胃肠穿孔课堂互动---单项选择题谢谢！第七节脊柱、四肢评估第五章身体评估四川省成都卫生学校崔燕脊柱、四肢异常的体征与临床意义脊柱、四肢的评估方法与内容掌握熟悉学会教学目标动作规范，关爱患者，能与患者建立良好关系一、脊柱二、四肢学习内容一、脊柱（一）脊柱弯曲度（二）脊柱活动度（三）脊柱压痛和叩击痛1.脊柱生理性弯曲正常脊柱背面观直立位时无侧弯，侧面观有4个生理弯曲：颈椎段稍前凸，胸椎段稍后凸，腰椎段明显前凸．骶椎则明显后凸，呈“S”形。（一）脊柱弯曲度1)脊柱过度后弯：又称驼背，多发生于胸段脊柱，常见于：①佝偻病、②胸椎结核、③类风湿性脊柱炎、④老年性退行性变、⑤脊椎骨折2)脊柱过度前弯（1）病理性变形（2）脊柱侧弯姿势性侧凸器质性侧凸①姿势性侧凸见于儿童坐姿不良椎间盘脱出症脊髓灰质后遗症②器质性侧凸见于特发性脊柱侧凸胸膜病变肩部畸形（二）脊柱活动度1.正常活动度正常人脊柱有一定活动度，但各部活动范围明显不同。颈段、腰段活动范围最大，胸段活动度较小；骶段几乎不活动。2.脊柱活动受限脊柱各段活动度受限，常见于:⑴相应脊柱节段肌肉、韧带劳损⑵脊椎增生性关节炎⑶结核或肿瘤所致脊椎骨质破坏⑷脊椎外伤所致骨折或关节脱位（三）脊柱压痛和叩击痛检查方法：①直接叩击法、②间接叩诊法正常人无压痛和叩击痛明显压痛见于脊椎结核、骨折或椎问盘脱出症。脊柱两旁肌肉压痛见于急性腰肌劳损。二、四肢四肢病变主要表现为疼痛、畸形、活动障碍或异常。主要运用视诊和触诊评估。正常人四肢与关节左右对称，形态正常，活动不受限。如：肩关节等。肩关节关节活动后伸外展→上举内收旋转肘关节关节活动屈肘伸肘肘内翻肘外翻腕关节关节活动背伸掌屈桡偏尺偏一般检查视诊触诊肌力颜色、肌肉萎缩、肿胀、步态皮温、动脉博动0：无肌肉收缩1：有肌肉收缩，无关节活动2：肢体活动不能对抗重力3：肢体活动能对抗重力4：能对抗重力和轻微阻力5：正常1.匙状甲：又称反甲,见于缺铁性贫血。2.杵状指(趾)：最常见于慢性肺部疾病（支气管扩张、肺脓肿、肺癌等）心脏疾病:先心病、肺心病营养障碍性疾病等。3.肢端肥大4.指关节变形：①梭形关节；②爪形手。（一）形态异常杵状指匙状甲（一）形态异常梭形关节（一）形态异常5)膝关节变形：表现为膝关节明显肿胀，伴红、肿、热、痛及运动障碍，浮髌现象。6)膝内、外翻7)足内、外翻8)肌肉萎缩9)下肢静脉曲张膝关节肿胀病例：患者关节红肿、胀痛一年伴关节活动障碍。膝关节前后位照片分别显示红圈范围内膝关节及附近组织肿胀变型。浮髌试验膝内翻（左）外翻膝（右）足内翻（二）运动功能障碍嘱被检查者作主动或被动运动，观察各关节的活动幅度。当各关节不能达到各自的活动幅度，即为关节活动受限，见于骨折、关节脱位、肌腱或软组织损伤。各检查关节包括：肩关节、肘关节、腕关