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检查项目应得分值检查内容检查方法扣分得分扣分理由组织机构及制度1.制定并落实2008年医院感染管理工作计划；建立健全科室制度；科室监控网络健全；有全年监测及局部控制措施、效果评价；医院感染知识培训制度及落实情况。查看相关资料及现场考核：考核2名工作人员掌握基本措施、标准预防、消毒隔离方法。无计划扣0.2分；落实不力酌情扣分；无科室制度扣0.2分；科室监控网络不健全扣0.2分；全年监测及局部控制效果无评价扣0.2分；未开展培训扣0.1分；现场考核不及格一人扣0.1分。2.规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染；指导本科工作人员包括清洁员做好职业防护的各项措施，正确执行各项无菌技术操作规程和护理操作程序，防止发生职业暴露事件。抽查灭菌物品的管理情况；查看医疗废物的分类收集、运送、包装、处理及医疗废物登记管理情况；抽问职业防护相关知识及无菌技术操作规程和相关制度。一项不合格扣0.1分。3.加强输液病人的管理，严格执行一人一针一具一用一灭菌或一更换的原则；连续输液操作中必须进行手的消毒；床褥等物品必须一人一用一更换，不得混用。查看平时监控情况违反物品使用原则一次扣0.1分；手卫生不合格一次扣0.1分；混用一人/次床单元扣0.1分。4.严格按照要求进行常用物品如体温计、血压计、听诊器、止血带等的清洗和消毒。查看平时监控情况未按要求进行物品消毒一次扣0.1分。5.保持病室、活动室等的通风换气、紫外线消毒；病室地面、公共场所、门窗、床单元等物品表面的消毒液擦拭：500mg/L优氯净消毒液，每日至少一次，如有污染随时消毒。查看平时监控情况病室、物体表面、地面、床单元等未按要求擦拭或消毒一次扣0.1分。6.加强病人的管理：不同病种应分室管理；感染病人要分室或进行床边隔离，严禁各病室内走动，把感染控制在病人本身，以防蔓延。查看平时监控情况未按要求隔离管理病人一次扣0.1分；由此引起感染的播散造成爆发事件扣医院感染管理全部分值，科室年度考核不合格，并追究相关人员责任。7.加强清洁人员和护工的管理：经常进行消毒隔离相关知识的培训，要通俗易懂；督促严格执行各项消毒隔离措施和操作规程；注意手卫生，尤其是接触病人后、污染物后、下班前必须进行手的消毒处理。查看平时监控情况违反操作规程或消毒隔离制度一次扣0.1分；手卫生不合格一次扣0.1分。消毒隔离及其它医院感染管理考核目标责任书总分：分8.提高护理人员的管理意识，严格执行医院感染控制的各项原则，严格无菌操作，按要求常规洗手；强调操作前、后洗手是防止医护人员因操作引起医源性感染疾病的重要措施。强调加强护理管理，严格各项技术操作，是预防医院感染发生的关键。查看平时监控情况违反规定一次扣0.1分；因管理失误导致医院感染发生扣护士长及监控护士各1分；由此引起感染的播散造成爆发事件扣医院感染管理全部分值，科室年度考核不合格，并追究相关人员责任。9.感染监控医师应掌握医院感染诊断标准及抗生素合理使用等相关管理制度，指导本科室医师正确诊断医院感染病例并及时填报；合理使用抗生素，按规定送检病原菌和药敏试验，送检率≥50%查看相关资料；平时感染病例登记上报情况；统计分析资料情况医院感染病例报表填报不合格一次或一份扣0.1分；病原菌送检率每降低1个百分点扣0.1分。10.感染病例一旦确诊，经治医师必须在24小时内填报感染病例登记表交本科监控医师处，由监控医师登记后上报，上报时限不得超过48小时。查看平时监控情况未按时上报1例扣0.1分。11.科室要敏锐判断是否有医院感染小集聚现象（相同病原菌≥3例），如有高危因素或出现爆发或流行的苗头及时提出并指导采取有效措施控制感染的蔓延，隔离感染病人并立即报告控感办。查看日常处理监控情况违反规定一次扣0.1分；缓报或瞒报感染病例一次扣0.1分；因控制措施不力或失误而此引起医院感染爆发或流行,扣医院感染管理全部分值,科室年度考核不合格，并追究相关人员责任.12.认真填报各种感染监控相关报表；登记本科室的医院感染人数及感染率、漏报人数及漏报率以及抗生素使用率和病原菌送检率等情况，分析感染分布特点并提出控制措施提交科主任以改进缺陷环节；控制医院感染率＜10%，漏报率＜20%。根据日常报表统计分析报表上报不及时一次扣0.1分；无登记分析一次扣0.1分；无缺陷管理扣0.1分；感染率或漏报率不达标酌情扣分。13.针对本科室存在和出现的问题及时采取应对措施。查看资料及日常检查未及时采取措施1次扣0.1。传染病管理14.严格按照规定进行传染病疫情的管理和报告；法定传染病报告率100%；发现传染病例或疑似传染病例应及早隔离、及早报告、及早诊断、及早治疗。查看相关资料。不合格1次扣0.1分；每低于标准1%扣0.1分；违反规定迟报或缓报1例扣0.1分，未及时隔离、报告而引起传染性疾病的传播口医院感染管理全部分值，科室年度考核不合格，并追究相关人员责任。消毒隔离及其它感染监测检查项目应得分值检查内容检查方法扣分得分扣分理由组织机构及制度1.制定并落实2007年医院管理年工作计划；建立健全科室制度；科室监控网络健全；有全年监测及局部控制措施、效果评价；医院感染知识培训制度及落实情况。查看相关资料及现场考核：考核2名医师掌握基本措施、标准预防、消毒隔离方法。无计划扣0.2分；落实不力酌情扣分；无科室制度扣0.2分；科室监控网络不健全扣0.2分；全年监测及局部控制效果无评价扣0.2分；未开展培训扣0.1分；现场考核不及格一人扣0.1分。2.规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染；指导本科工作人员包括清洁员做好职业防护的各项措施，正确执行各项无菌技术操作规程和护理操作程序，防止发生职业暴露事件。抽查灭菌物品的管理情况；查看医疗废物的分类收集、运送、包装、处理及医疗废物登记管理情况；抽问职业防护相关知识及无菌技术操作规程和相关制度。一项不合格扣0.1分。3.加强输液病人的管理，严格执行一人一针一具一用一灭菌或一更换的原则；连续输液操作中必须进行手的消毒；床褥等物品必须一人一用一更换，不得混用。查看平时监控情况违反物品使用原则一次扣0.1分；手卫生不合格一次扣0.1分；混用一人/次床单元扣0.1分。4.严格按照要求进行常用物品如体温计、血压计、听诊器、止血带等的清洗和消毒。查看平时监控情况未按要求进行物品消毒一次扣0.1分。5.保持病室、活动室等的通风换气、紫外线消毒；病室地面、公共场所、门窗、床单元等物品表面的消毒液擦拭：500mg/L优氯净消毒液，每日至少一次，如有污染随时消毒。查看平时监控情况病室、物体表面、地面、床单元等未按要求擦拭或消毒一次扣0.1分。6.加强病人的管理：不同病种应分室管理；感染病人要分室或进行床边隔离，严禁各病室内走动，把感染控制在病人本身，以防蔓延。查看平时监控情况未按要求隔离管理病人一次扣0.1分；由此引起感染的播散造成爆发事件扣医院感染管理全部分值，科室年度考核不合格，并追究相关人员责任。消毒隔离及其它门诊科医院感染管理考核目标责任书总分：分7.加强清洁人员和护工的管理：经常进行消毒隔离相关知识的培训，要通俗易懂；督促严格执行各项消毒隔离措施和操作规程；注意手卫生，尤其是接触病人后、污染物后、下班前必须进行手的消毒处理。查看平时监控情况违反操作规程或消毒隔离制度一次扣0.1分；手卫生不合格一次扣0.1分。8.提高护理人员的管理意识，严格执行医院感染控制的各项原则，严格无菌操作，按要求常规洗手；强调操作前、后洗手是防止医护人员因操作引起医源性感染疾病的重要措施。强调加强护理管理，严格各项技术操作，是预防医院感染发生的关键。查看平时监控情况违反规定一次扣0.1分；因管理失误导致医院感染发生扣护士长及监控护士各1分；由此引起感染的播散造成爆发事件扣医院感染管理全部分值，科室年度考核不合格，并追究相关人员责任。4.感染监控医师每年应制定本科室的感染监控计划，提出本科室医院感染的高危因素，制定相应的监控措施并认真实施。查看记录并结合平时检查情况无计划扣0.1分；无针对高危因素的监控措施扣0.1分；不能有效实施扣0.1分。5.加强首诊医生负责制，对不明原因发热病人、腹泻等病人要认真询问流行病学史和其他相关病史，疑似传染病病人应及时就地隔离采取措施,并报告控感办。查看相关资料；平时感染病例登记上报情况；统计分析资料情况没有隔离感染病人的措施不得分；不能有效实施不得分。7.针对本科室存在和出现的问题及时采取应对措施。查看资料及日常检查未及时采取措施1次扣0.1。传染病管理14.严格按照规定进行传染病疫情的管理和报告；法定传染病报告率100%；发现传染病例或疑似传染病例应及早隔离、及早报告、及早诊断、及早治疗。查看相关资料。不合格1次扣0.1分；每低于标准1%扣0.1分；违反规定迟报或缓报1例扣0.1分，未及时隔离、报告而引起传染性疾病的传播口医院感染管理全部分值，科室年度考核不合格，并追究相关人员责任。消毒隔离及其它视门诊日志登记质量酌情评分，门诊登记符合率每降低一个百分点扣0.1分违反规定一次扣0.1分；缓报或瞒报感染病例一次扣0.1分；因控制措施不力或失误而此引起医院感染爆发或流行,扣医院感染管理全部分值,科室年度考核不合格，并追究相关人员责任.查看日常处理监控情况感染监测3.门诊日志登记符合规范，不得缺项或漏项；门诊日志登记符合率≥90%6.科室要敏锐判断是否有医院感染小集聚现象（相同病原菌≥3例），如有高危因素或出现爆发或流行的苗头及时提出并指导采取有效措施控制感染的蔓延，隔离感染病人并立即报告控感办。日常检查门诊日志检查项目应得分值检查内容检查方法扣分得分扣分理由组织机构及制度1.制定并落实2008年医院感染管理工作计划；建立健全科室制度；科室监控网络健全；有全年监测及局部控制措施、效果评价；医院感染知识培训制度及落实情况。查看相关资料及现场考核：考核2名工作人员掌握基本措施、标准预防、消毒隔离方法。无计划扣0.2分；落实不力酌情扣分；无科室制度扣0.2分；科室监控网络不健全扣0.2分；全年监测及局部控制效果无评价扣0.2分；未开展培训扣0.1分；现场考核不及格一人扣0.1分。2.规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染；指导本科工作人员包括清洁员做好职业防护的各项措施，正确执行各项无菌技术操作规程和护理操作程序，防止发生职业暴露事件。抽查灭菌物品的管理情况；查看医疗废物的分类收集、运送、包装、处理及医疗废物登记管理情况；抽问职业防护相关知识及无菌技术操作规程和相关制度。一项不合格扣0.1分。3.加强输液病人的管理，严格执行一人一针一具一用一灭菌或一更换的原则；连续输液操作中必须进行手的消毒；床褥等物品必须一人一用一更换，不得混用。查看平时监控情况违反物品使用原则一次扣0.1分；手卫生不合格一次扣0.1分；混用一人/次床单元扣0.1分。4.严格按照要求进行常用物品如体温计、血压计、听诊器、止血带等的清洗和消毒。查看平时监控情况未按要求进行物品消毒一次扣0.1分。5.保持病室、活动室等的通风换气、紫外线消毒；病室地面、公共场所、门窗、床单元等物品表面的消毒液擦拭：500mg/L优氯净消毒液，每日至少一次，如有污染随时消毒。查看平时监控情况病室、物体表面、地面、床单元等未按要求擦拭或消毒一次扣0.1分。6.加强病人的管理：不同病种应分室管理；感染病人要分室或进行床边隔离，严禁各病室内走动，把感染控制在病人本身，以防蔓延。查看平时监控情况未按要求隔离管理病人一次扣0.1分；由此引起感染的播散造成爆发事件扣医院感染管理全部分值，科室年度考核不合格，并追究相关人员责任。7.加强清洁人员和护工的管理：经常进行消毒隔离相关知识的培训，要通俗易懂；督促严格执行各项消毒隔离措施和操作规程；注意手卫生，尤其是接触病人后、污染物后、下班前必须进行手的消毒处理。查看平时监控情况违反操作规程或消毒隔离制度一次扣0.1分；手卫生不合格一次扣0.1分。8.提高护理人员的管理意识，严格执行医院感染控制的各项原则，严格无菌操作，按要求常规洗手；