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林口县中医医院病历质量考核处罚细则（鸡西2012版）为进一步加强我院病历管理工作，防范医疗纠纷，提高病历书写质量，依据卫生部《病历书写基本规范》和黑龙江省卫生厅《黑龙江省病历书写规范》《医疗机构病历管理规定》等法律法规，在《鸡西市人民医院质量管理考核细则（2012版）》中病案质量29条考核标准的基础上给予增加、完善、修订，同时结合我院目前实际情况，制定以下考核处罚规定。1、医务科负责牵头组织对运行病历质量进行检查考核，卫生信息管理科负责对终末病历质量进行检查考核。2、检查督导考核方式为通过计算机自动质控和人工质控。3、考核处罚依据为医务科、卫生信息管理科、医疗总值班在病历检查过程中发现的问题和缺陷。包括医院组织的检查、评比以及临时抽查中发现的病历质量问题和缺陷。4、考核处罚对象为出现病历质量问题的缺陷的责任人。同时按照考核处罚金额的20%与组长兑现，按照处罚金额的10%与科室主任进行兑现。5、考核处罚方式为罚款、通报批评、调离医疗岗位三种。6、因病历质量问题出现医疗纠纷、投诉或事故，或因病历质量问题、缺陷导致我院在处理纠纷、投诉或事故处于不利地位时，将对责任人进行调离医疗岗位处罚的同时对医疗组长、科室主任加大考核处罚。7、一年内三次（包括三次）给予通报的责任人除给予罚款处罚外，同时给予调离原医疗岗位。具体罚款考核内容详见附件8、本规定自下发之日起执行，医务科负责对本规定进行解释同时负责根据医院病历质量实际情况进行修订完善。9、本规定中缺某项记录是指在检查时发现没有该份记录或该份记录已经在电脑中完成但未打印。某项纪录超时是指在检查时该项纪录已经完成，但超过规定时限(一)、病历及时完成并上交(病案室)考核1、病历完成设定时限，为患者出院72小时病历计算机自动封存，未完成未上交的每超一天责任人罚款100元元/份、二天责任人罚款200元元/份、三天责任人罚款400元元/份以此类推翻倍处罚至病历上交。2、病历未按时限完成必须解除封存时限完成。解除封存时限须责任人向医务科申请解除时限，经医务科同意责任人缴纳100元元/份罚款后再延长72小时时限；仍未完成者责任人缴纳300元元/份罚款后再延长48小时时限；（120小时）仍未完成者翻倍罚款、停止执业、待岗学习（待岗期间开最低生活费）、通报批评至胜任本职工作。3、责任人因不可抗拒原因不能按时限完成病历时，由科室负责人安排完成，否则负责人按责任人标准处罚。附件一：住院电子病历一般项目考核表一般项目质控内容罚款住院记录缺住院记录500元/份手术记录缺手术记录或有创操作记录500元/份字迹潦草字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上500元/份未用蓝黑水或碳素墨水笔书写、签名、印章盖印不规范、病历中有错别字(每处），出现每一项。100首页医疗信息首页医疗信息未填写（空白首页）100元/份传染病漏报500元/份血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误500元/份首次病程记录首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划100元/份手术者查看病人的记录缺术前第一手术者查看病人的记录200元/份麻醉记录单缺麻醉记录单500元/份产科新生儿记录产科无新生儿记录500元/份死亡病例抢救记录缺死亡前的抢救记录200元/份死亡病例讨论记录缺死亡讨论记录500元/份危重病例科主任或主任（副主任）医师查房记录24小时内缺科主任或主任（副主任）医师查房记录200元/份疑难或诊断未确定科主任或主任（副主任医师查房记录72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录200元/份重要价值的辅助检查报告单缺少住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告500元/份化验单异常、医技报告异常病历中无记录、未给予会诊和处理。200元/份病历校正不正确的涂改病历500元/份病历签名病历中模仿或代替他人书写或签名500元/份病历中除手术、有创操作、输血同意书、手术确认单以外的所有需要病人/家属签字的记录单/同意书，病人/家属未签字（包括姓名、年月日、与本人关系、是否知晓医师交待病情）100元/份书写病历拷贝行为计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误500元/份病历记录缺失或记录内容前后矛盾整页病历记录缺失造成病案不完整或记录内容前后矛盾500元/份有创检查（治疗）协议签字书缺有创检查（治疗）协议签字书或患者（近亲属）签名500元/份手术协议签字书缺手术协议签字书或患者（近亲属）签名1000元/份麻醉协议签字书缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名1000元/份输血治疗协议签字书输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书1000元/份手术部位确认流程表手术部位确认流程表缺签字200元/份手术风险评估表内容不规范，缺少签字200元/份手术安全核查表内容不规范，缺少签字200元/份临床路径缺少临床路径表单、签字不全、内容不规范、未按照临床路径要求执行医嘱和记录200元/份单病种质量控制缺少单病种质控表单、签字不全、内容不规范、未按照单病种要求执行医嘱、记录和网络直报。200元/份病历打印质量病案打印不清（有漏字、模糊）200元/份病历管理伪造、隐匿、销毁、丢失病历资料。1000元/份病历排序不规范100元/份(二)、住院电子病历一般项目考核1、病历排版不规范罚款300元元/份；缺住院记录罚款300元元/份；病历校正，不正确的涂改病历罚款300元元/份；缺手术记录或有创操作记录罚款300元元/份。2、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上罚款300元元/份；未用蓝黑水或碳素墨水笔书写、签名、印章盖印不规范、病历中有错别字(每处）出现每一项罚款50元元/份。3、首页医疗信息：医疗信息未填写（空白首页）罚款100元元/份；传染病漏报罚款300元元/份；血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误罚款300元元/份。4、首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划罚款50元元/份。5、手术病例缺术前术者查看病人的记录罚款100元元/份；手术部位确认流程表缺签字罚款100元元/份；手术风险评估表内容不规范、缺少签字罚款100元元/份手；手术风险评估表内容不规范、缺少签字罚款100元元/份；手术安全核查表内容不规范、缺少签字罚款100元元/份。6、手术患者缺麻醉记录单罚款300元元/份；缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名罚款500元元/份；缺手术协议签字书或患者（近亲属）签名罚款500元元/份。7、产科无新生儿记录罚款300元元/份。8、死亡患者缺死亡前的抢救记录罚款100元元/份；死亡患者缺死亡讨论记录罚款100元元/份。9、三级查房记录不规范、缺少签字罚款200元元/份；危重、疑难病例无记录罚款100元元/份。10、危重病例24小时内缺科主任或主任（副主任）医师查房记录罚款100元元/份。11、疑难或诊断未确定2小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录罚款100元元/份。12、重要价值的辅助检查报告单：缺少住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告罚款300元元/份；化验单异常、医技报告异常病历中无记录、未给予会诊和处理罚款100元元/份。13、病历中模仿或代替他人书写或签名罚款300元元/份；病历中除手术、有创操作、输血同意书、手术确认单以外的所有需要病人/家属签字的记录单/同意书，病人/家属未签字（包括姓名、年月日、与本人关系、是否知晓医师交待病情）罚款50元元/份。14、计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误罚款300元元/份。15、整页病历记录缺失（造成病案不完整）或记录内容前后矛盾罚款300元元/份。16、缺有创检查（治疗）协议签字书或患者（近亲属）签名罚款300元元/份。17、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书罚款500元元/份。18、临床路径缺少表单、签字不全、内容不规范、未按照临床路径要求执行医嘱和记录罚款100元元/份。19、单病种质量控制缺少表单、签字不全、内容不规范、未按照单病种要求执行医嘱、记录和网络直报罚款100元元/份。20、病案打印不清（有漏字、模糊）罚款100元元/份。21、伪造、隐匿、销毁、丢失病历资料罚款500元元/份；病历排序不规范罚款50元元/份。22、患者或家属拒绝检查或处置，无患者或家属意见和签字罚款100元元/份。附件二：住院电子病历时限内容考核表病历时效性质控内容罚款住院记录住院记录未在入院24小时内完成200元/份病程首次病程记录未在入院后8小时内完成200元/份上级医生首次查房记录未在入院后48小时内完成200元/份首次副主任/主任医师查房记录未在入院7日内完成200元/份入院后首次沟通记录未在入院后8小时内完成200元/记录份缺少入院三日确诊沟通记录或内容不全，签字不全或与既往沟通记录雷同200元/份一级护理病程记录未1天至少一次记录100元/份二级护理病程记录未2天至少一次记录100元/份三级护理病程记录书写未3天至少一次记录100元/份日常主治医师查房记录未少于2次/周200元/份日常主任医师查房记录少于1次/周200元/份阶段小结超过≤30日/次300元/份转入记录未在转入24小时内完成200元/份术前讨论未在手术前完成200元/份术前小结未在手术前完成200元/份术后病程记录未手术后3天内≥1次/日100元/份术后首次病程记录未即时完成300元/份患者病情有变化、病情加重，给予处置后未及时记病程记录，未及时记抢救处理记录。500元/份对有现存或潜在风险的病人无评估记录及履行告知签字的记录。200元/份知情协意手术知情同意协议书未在手术前完成1000元/份有创操作/治疗知情同意协议书未在创操作/治疗开始前完成1000元/份输血知情同意协议书未在输血前完成1000元/份死亡记录未在死亡后24小时内完成200元/份1、住院记录未在入院24小时内完成罚款100元元/份。2、病程记录：首次病程记录未在入院后8小时内完成罚款100元元/份；首次副主任/主任医师查房记录未在入院3日内完成罚款100元元/份；入院后首次沟通记录未在入院后8小时内完成罚款100元元/份；缺少入院三日确诊沟通记录或内容不全，签字不全或与既往沟通记录雷同罚款100元元/份；一级护理病程记录未1天至少一次记录罚款50元元/份；二级护理病程记录未2天至少一次记录罚款50元元/份；三级护理病程记录书写未3天至少一次记录罚款50元元/份；日常主治师查房记录未少于2次/周罚款100元元/份；日常副主任/主任医师查房记录少于1次/周罚款100元元/份；阶段小结超过≤30日/次罚款100元元/份；转入记录未在转入24小时内完成罚款100元元/份；术前讨论未在手术前完成罚款100元元/份；术前小结未在手术前完成罚款100元元/份；术后首次病程记录未即时完成罚款150元元/份；术后病程记录未手术后3天内≥1次/日罚款50元元/份；患者病情有变化、病情加重给予处置后未及时记病程记录罚款100元元/份；未及时记抢救处理记录罚款300元元/份；对有现存或潜在风险的病人无评估记录及履行告知签字的记录罚款100元元/份。3、知情协意：手术知情同意协议书未在手术前完成罚款500元元/份；有创操作/治疗知情同意协议书未在有创操作/治疗开始前完成罚款500元元/份；输血知情同意协议书未在输血前完成罚款500元元/份；死亡记录未在死亡后24小时内完成罚款100元元/份。(四)住院电子病历内涵考核1、住院记录：患者一般项目填写不全罚款50元元/份；主诉描述不准确、不规范罚款50元元/份；主诉与现病史不符罚款100元元/份；现病史发病诱因描述不清罚款50元元/份；缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录罚款50元元/份；发病后诊治情况记述不清罚款50元元/份；症状描述不全（如疼痛无要素）罚款50元元/份；既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷罚款50元元/份；个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷罚款100元元/份；女性缺月经生育史罚款100元元/份；家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷罚款100元元/份；三史后缺患者或家属签字罚款200元元/份；体格检查不准确、遗漏标志性阳性体征及有