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肺结节的影像处理指南•肺结节是胸部影像学上一个非常常见的表现，近年来，通过CT扫描发现的肺结节明显增多，但是其诊断和治疗却令很多医生感觉到无从下手，甚至需花费大量的时间和经历去研讨，最终诊断及决策的产生往往是基于临床医生的经验而不是有足够的证据支持。•Fleischner学会也于2012年底推出了肺内亚实性结节的推荐处理意见。如何遵循指南，结合国情达成中国专家共识，对亚实性结节做出正确处理，对于减轻患者和社会负担、改善患者预后都非常重要。定义•国内外对孤立性肺结节的定义是：单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径≤3cm、周围完全由含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。•磨玻璃结节(GGN)指CT上边界清楚或不清楚的肺内密度增高结节影，但病变密度又不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。影像检查方法CT是显示肺结节的首选方法，推荐采用低剂量胸部CT扫描，根据不同BMI(体质量指数)还需要做一定的调整，尤其需要显示肺结节的细微征象，达到定性诊断需求时，应提高扫描剂量以保证图像质量。连续薄层CT（1mm层厚）扫描以确认病灶是否为真实的肺结节，尽可能避免仅在厚层图像（通常是5mm以上）上读片，以免漏诊较小的肺结节,或将实性结节误判为亚实性结节。后处理建议采用多平面重组(multi-plannerreformation,MPR)处理日常胸部CT薄层图像，能更好地发现结节和显示病变的形态学特征。联合使用窗技术的变化来观察病变边缘及内部结构特征。肺结节的良恶性鉴别结节大小结节越大恶性可能性越大，5mm及以下考虑AAH，5-10mm为AIS，10-15mm为MIA，15mm以上多考虑IA；结节直径小于5mm、5～10mm和大于2cm的恶性概率分别为小于1%、6%～28%和64%～82%。当结节直径大于8mm时，孤立性肺结节为恶性病变的概率明显增高。AAH:不典型腺瘤样增生，癌前病变.AIS:原位腺癌，对周围组织间质无侵犯.MIA:微浸润腺癌，对周围组织间质侵犯程度5毫米.IA:浸润腺癌，对周围组织间质有侵犯，易转移结节位置多数恶性结节位于肺上叶，右肺上叶较多见，大约三分之二的转移瘤位于肺下叶，约60%的孤立性肺结节位于肺的周围区域。靠近肺裂的非钙化性肺结节的恶性概率较低。胸膜下结节，特别是位于肺中叶或肺下叶的结节，需要警惕肺内淋巴结的可能。肺内的淋巴结逐渐被认为是良性结节。它的特征性CT表现有：•1、3～6mm大小，呈咖啡豆状•2、分布于胸膜下15mm以内•3、单发或串珠状分布•4、线样阴影连接于胸膜（增厚的小叶间隔）•5、常发生于肺内位置较低处结节边缘光滑边缘的结节通常是良性的，约有三分之一的恶性结节或肺转移瘤的边界也较光滑，某些感染性病灶周围轮廓也会呈现为放射状和毛刺状改变。边缘模糊、触须状或多角状边缘通常是炎症损害。分叶状或浓密毛刺状边缘高度可能为恶性，可能性分别为58%和88%-94%。最有诊断价值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察，恶性病变分叶状征象出现的比率很高。弦距与距长之比2/5为深分叶；肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球可呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则形状。良性病变基本没有分叶征象。结节边缘约90%毛刺结节为恶性结节，密集细短放射状排列的毛刺有助于恶性结节诊断，良性结节毛刺虽然相对较粗、长、疏，但恶性小结节很少出现典型密集细短毛刺。磨玻璃结节边缘常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。结节空洞当较大结节伴有空洞时，空洞壁厚度可以协助判断结节良恶性。恶性空洞多为厚壁空洞，并且常伴有纵隔淋巴结肿大、肺内卫星灶等。空洞壁厚薄不均，内壁不规则、出现壁结节是诊断恶性结节的可靠征象。鳞癌较多出现空洞，其次为腺癌和大细胞癌，而小细胞癌极少出现空洞性表现。当空洞壁厚度小于1mm时，全部结节均为良性；空洞壁厚度5～15mm时，约有51%的结节为良性、49%的结节为恶性；空洞壁厚度大于15mm时，约有95%的结节为恶性。脓腔见于炎性病灶。结节周边结构改变肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示大多为恶性。典型胸膜凹陷征指脏层胸膜受病灶牵拉，向病灶方向凹陷，两侧为弧形，整个形态像喇叭口，喇叭口内为水样密度。没有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除恶性诊断。结节密度纯磨玻璃结节（pGGN）：病灶的全部均为磨玻璃密度，没有软组织成分，CT增强检查没有明显强：，PET-CT检查代谢不活跃。绝大部分为良性病变或癌前期病变（AAH），但少数可能为原位癌。混杂性磨玻璃结节（mGGN）：结节的一部分为软组织密度，一部分为磨玻璃密度，如果软组织成分较大（＞5mm），CT增强可能有强化，PET-CT可能代谢活跃。mGGO大部分为恶性，所以必须薄层扫描，仔细寻找有无软组织成分对诊断有非常重要的价值。结节CT值要仔细测量CT值，平扫CT值明显偏高倾向良性，CT增强后恶性病变常常有强化，但强化幅度很大或无强化常为良性，恶性结节的平均CT值为40.0Hu，范围为20～108Hu，良性结节的平均CT值为12.0Hu，范围为-4～58Hu。增强CT前后CT值改变大于15Hu提示有恶性倾向，应缩短随访间隔时间或穿刺活检，小于15Hu则提示良性可能性大，其敏感度、特异性和准确性可达98%、58%和77%。PET-CT检查，恶性病变SUV值升高，良性病变SUV值不高或显著升高。小气道改变病灶内小气道狭窄、阻塞有助于恶性病变的诊断，但管腔正常甚至扩张并不能排除恶性病变。更有价值的征象是结节内小气道管壁局限性增厚。结节钙化没有哪种钙化模式对诊断恶性结节是特异的，但中间密度增高（牛眼征）、弥漫的、分层的或爆米花样的钙化强烈提示结节为良性。恶性结节通常是小点状或是偏心的钙化。钙化范围不超过10%，恶性结节钙化CT值偏低，如果平片不能发现钙化而CT显示钙化，常常提示恶性。生长率（倍增时间）结节生长率是鉴定结节性质的重要线索，指的是结节体积倍增所需的时间。结节倍增大约相当于结节直径增加26%。恶性结节倍增时间约为1～18个月，倍增时间小于1个月的结节往往提示感染性病变、梗死、淋巴瘤或快速生长的转移瘤；倍增时间超过18个月往往提示良性病变。对于倍增时间小于1个月的患者，尚需定期随访以完全排除恶性病变的可能。然而缓慢生长腺癌，通常以GGO表现的结节倍增时间可达800-1000天。关于增强对于所有pGGN，一般不需要做CT增强扫描，原因是测量的CT值不准确，很难确定其血供情况。但mGGN、病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可以行胸部CT增强扫描。恶性mGGN中的实性成分与实性结节的强化规律相似，GGN中磨玻璃部分强化后同样会密度升高，部分可见结节状或网格状强化；借助MPR可观察结节与血管的关系：良性病变多不影响邻近血管，可见血管从病灶边缘绕过或平滑自然地穿过病灶；恶性肿瘤病灶周围的血管向病灶聚集或病灶内肿瘤血管异常增多，恶性病变中的血管边缘常常不规则或呈结节状。病灶随访磨玻璃影的出现被认为增加恶性结节的诊断可能性。当磨玻璃结节为恶性时，通常表现为不规则形，且病理类型大多为腺癌。单纯的磨玻璃结节在3个月随访后能够诊断为良性，因此CT随访在这类结节的良恶性诊断中起着重要作用。随访过程中每次检查使用相近的扫描参数、显示视野、重建方法，使用平均直径及结节质量随访结节大小、密度的变化，在薄层高分辨率CT上观察病灶的形态、边缘、内部结构及周围组织的变化。最好是相同的医师进行阅片评估，从而使误差控制在尽可能小的范围。病灶随访的定性价值不确定结节可以通过随访观察帮助定性，随访中注意对结节的直径、体积、内部实性成分及结节的质量进行量化分析。尤其要注意和保证每一次检查的扫描方案、扫描条件、图像显示、重组方法、测量方法等保持前后一致，同时建议在软阅读的条件下观察。随访观察的内容包括GGN大小、形态、边缘、内部结构、密度变化等。随访鉴别有以下变化提示恶性GGN：(1)GGN增大；(2)稳定并密度增高；(3)稳定或增大，并出现实性成分；(4)缩小但病灶内实性成分增大；(5)结节具备其他形态学的恶性征象。随访鉴别•有以下变化提示良性GGN:•(1)病灶形态短期内变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；•(2)密度均匀，密度变淡；•(3)随访中病灶缩小（密度没有增高）或消失；•(4)随访中病灶迅速变大(倍增时间15d);•(5)病灶长期稳定。但实性结节2年无变化提示良性并不适用于GGN，因处于AIS和MIA阶段的GGN可以长期稳定。总之，肺结节的正确诊断和鉴别要依赖于详细观察各种影像表现并加以综合分析才能做出，不能依赖单一征象；对于不典型病例，还需要随访观察甚至有创检查才能确定。肺结节的临床处理•采用何种方法来处理，必须建立在对其恶性概率估算的基础上，而概率大小因患者年龄、吸烟史、结节体积以及CT征象的差异而有所不同。•1．考虑恶性的GGN，如影像科医师把握度较大则应及早手术切除。如果把握度不大但倾向恶性，可首先随访3个月，持续存在的pGGN呈分叶状、边缘毛糙、内部密度不均匀或有空泡征等，mGGN随访没有变化或增大增浓，均建议手术切除。•2．考虑良性的GGN，建议3个月后复查；如患者焦虑严重，可在临床医师指导下抗炎治疗1个月后复查；之后按照Fleischner学会推荐意见的随访方案随访。3．对于难以定性的肺结节，可以推荐其进行随访观察，具体的随访原则根据Fleischner学会推荐意见，结合我国实际情况，推荐意见如下。1)孤立的、直径≤5mm的pGGN，2年后低剂量CT随访，没有变化则4年后随访。如患者情绪过于焦虑，可适当缩短随访周期（首次6～12个月后复查，以后每2年随访1次，病灶变大、变浓则缩短随访周期或手术切除，变小、吸收则保持2年随访或终止随访）。(2)孤立的、直径5mm的pGGN，发现病变后3个月进行CT复查以确定病变是否持续存在；如果病变持续存在且没有变化，则每年CT随访复查，至少持续3年，之后仍应长期随访，间隔期可以适当放宽，有变化则调整随访周期。对于直径在10mm以上，平均CT值超过–600HU，外形有分叶、内部可见空泡征的pGGN，恶性可能较大，应建议手术切除。不推荐使用抗生素或进行PET-CT检查。(3)孤立的mGGN，3个月后复查，病变变淡、变小则2个月后复查至病变消失；病变没有变化或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。对于直径10mm以上，实性部分5mm的mGGN，可考虑18F-FDGPET-CT进一步检查，有利于更准确地定性、预后评估以及优化术前分期和治疗方案的选择。(4)多发、直径≤5mm、边界清楚的pGGN，应采取比较保守的方案。建议首先6个月复查，病灶持续存在则1年后复查，如1年后依然存在且没有变化则2年后随访，之后每2年随访1次。病灶增多、增大、增浓则缩短随访周期，或通过评估病灶部位、大小和肺功能情况，选择性的对变化明显的病灶局部切除；病灶减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访。(5)多发pGGN，至少1个病变直径5mm，但没有特别突出的病灶，推荐首次检查后3个月CT随访，如无变化，之后每年1次CT检查，至少3年。之后仍应长期随访，间隔期可以适当放宽。发现病灶变化调整随访周期（增多、增大、增浓则缩短随访周期，或通过评估病灶部位、大小和肺功能情况，选择性的对变化明显的病灶局部切除；减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访）。(6)有突出病灶的多发GGN，在首次检查后3个月进行CT随访，如病灶持续存在，建议对较大的突出病灶给予更积极的诊断和治疗。出现以下情况考虑为突出病变：病灶内实性成分直径5mm的mGGN;病灶直径10mm的pGGN；具有分叶征、毛糙边缘、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征等恶性征象的GGN;任意大小的pGGN或内部实性成分直径5mm的mGGN,若随访过程中出现病灶增大或密度增高；结节出现任何其他浸润性病灶特征。以上情况均要高度怀疑恶性，建议对其手术局部切除。