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-1-目录第一部分护理安全管理一、护理安全目标与实施细则二、突发公共卫生事件护理应急方案三、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施四、患者坠床/跌到护理管理制度五、患者坠床/跌到伤情认定程度六、护理标识与可追溯性管理制度七、护理质量安全责任书八、紧急情况下口头医嘱执行制度九、护理不良事件报告制度十、各项操作的管理1、标本采集查对规范2、静脉输液查对规范3、发放口服药查对规范十一、压疮管理1、护理质量管理委员会压疮质控小组成员及职责2、皮肤压疮护理管理制度十二、护理缺陷管理1、产生医疗争议时病历封存程序2、封存实物程序3、有医疗争议病历封存前护士应完善工作-2-十三、护理告知程序1、一次性医疗物品使用的告知程序2、护理操作前告知程序3、应用保护性约束告知程序第二部分护理质量安全管理关键流程1、急诊患者就诊流程2、门诊患者就诊流程3、专家门诊患者就诊流程4、心理咨询流程5、门诊护士接诊流程6、病人入院流程7、病人转科流程8、病人出院流程9、健康教育工作流程10、危重病人护理质量控制流程11、药物不良反应的护理控制流程12、药物过敏反应的护理控制流程13、住院患者洗澡流程14、住院患者就餐流程15、住院患者服药流程16、社会救助患者入出院流程-3-17、社会救助患者卫生处置流程18、社会救助病区患者贵重物品保管流程19、火灾应急预案流程20、噎食窒息抢救流程21、化验检查流程22、患者/家属入病区安全检查流程23、护理投诉处理流程24、危重病人交接流程25、口头医嘱执行程序26、病区责任护士工作流程27、住院精神病患者病情观察及基础护理程序28、门诊急救病人时护理人员调配流程29、交接班制度执行流程30、护理人员招聘流程31、住院患者沐浴流程32、出院患者随访流程33、出院患者随访检查流程-4-第一部分护理安全管理一、护理安全目标与实施细则一、目标：护患接触零距离、护理操作零差错、护理服务零投诉、病人隐私零暴露。二、措施：（一）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1、建立完善各科室（部门）患者身份识别制度。在采集标本、给药、输液及各类诊疗活动前，必须严格执行查对及交接制度。2、在实施治疗活动前，实施者应亲自与患者沟通，确保对真实的患者实施正确的操作。3、在各关键流程中，均有对患者准确识别的具体措施、交接程序与记录文件。4、熟记患者的容貌、年龄、病情、诊断、护理情况、主要治疗、饮食及心理状态。（二）提高用药安全1、诊疗区药柜里的药品分类存放、定期清点，并有登记，严格管理。2、有误用风险的药品，如高浓度电解质、肌松药等要严格管理。3、病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放-5-置。4、所有用药医嘱在转抄和执行时都应有严格的核对程序，并且签字证明。5、建立输注药物配伍禁忌管理制度，执行医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6、进一步完善输液配伍的安全管理，控制静脉输液速度，并在输液前告知患者及家属不可随意调节滴数，预防输液反应发生。7、病区建立重点药物使用的观察制度和程序，一旦发生不良反应，要及时按程序处理和上报。8、药师应为护理人员、患者提供合理用药的方法及用药不良放反应的咨询、服务和指导。（三）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。1、在一般诊疗活动中，医务人员之间要有有效沟通，正确执行医嘱。护士不得执行医生的口头医嘱或电话通知的医嘱。2、对危重症患者进行紧急抢救时，医生下的口头临时医嘱。护士应向医生复述一遍，经医生确认无误后方可执行。执行时，实施双重检查（尤其是在超长规用药情况下），事后应准确补记。3、在接获口头或电话通知的“危急”或其他重要的检-6-查（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范完整的记录检验结果和报告医生的姓名与电话，进行复述确认后方可提供给医生使用。（四）严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的要求。1、贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便携的手部卫生设备和实施，为执行手部卫生提供必须的保障与有效的监护措施。医务人员在以下六种情况下必须洗手或进行消毒；（1）接触患者前后（2）摘除手套后（3）进行浸入性操作前（4）接触患者体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后（5）从患者身体的脏部位转移到干净的部位时（6）直接接触、接近患者的无生命物体（包括医疗器械）后。2、医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌技术操作规范，确保临床操作安全性。3、使用合格的无菌医料器械（器具、耗材）。4、有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。5、各项治疗、护理产生的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。（五）防范与减少患者跌到事件发生-7-1、建立跌到报告与伤情认定制度2、认真实施有效的跌到防范机制3、护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象配备合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）（六）防范与减少患者压疮发生1、建立压疮风险评估与报告制度2、认真实施有效的压疮防范制度与措施3、有压疮诊疗与护理规范实施措施（七）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件1、医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，鼓励医务人员主动报告及查找安全隐患。2、医院建立良好的医院文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁患者安全的不良事件的具体案例。3、医院能将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每半年至少有两个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。（八）鼓励患者参与医疗安全1、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相应的健康知识教育，协助患者及家属理解诊疗护理方案。-8-2、主动邀请患者参与医疗安全管理，每周召开公休座谈会，征求患者及陪人的意见。3、教育患者在就诊时应该提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务的质量与安全的重要性。4、在各科护理人员介绍栏内，公布护理部的电话，随时接待患者及家属对护理工作过程中存在问题的投诉，并妥善处理。二、发公共卫生事件护理应急预案为完成我院《突发公共卫生事件护理应急预案》中的护理工作任务，提供我院应对突发公共卫生事件的能力，确保在应对突发公共卫生事件时护理工作安排有序，指挥得当，保证在伤员数量较多或急救队员因特殊情况不能及时到岗位时，及时补增护理人员或有效的实施紧急替代，使护理人员能迅速投入工作，减少人员伤亡和财产损失，特制定本预案：1、成立护理人员应急补充领导小组组长：李金惠护理部主任副组长：方喜玲护理部干事成员：刘晓娟门诊护士长邹花玲供应室护士长张忍利综合科护士长贾彩娥药维一门诊护士长-9-职责：领导小组各成员，在接到突发公共卫生事件发生的通知后，迅速到医院集结，服从医院突发公共卫生事件医疗救护领导小组安排，组织协助护理救治工作，并根据突发事件性质、伤病员数量情况协助门诊及病区开展工作。二、领导小组下设2个应急救护队（1）应急救护一队：队长：李金惠护理部主任成员：刘晓娟护士长郭虎护士候补成员：邹花玲护士长杨永强护士（2）应急救护二队队长：方喜玲护理部干事成员：贾彩娥护士长陈云亮护士候补成员：张忍利护士长焦宁波护士三、急救护理人员职责：急救对成员及候补成员应保证24小时通讯通畅，接到紧急救护任务后，以最快速度到医院集结，服从调遣，听从指挥，与医院急救队成员组成院外急救队，迅速赶往事发地开展巡诊救护、临时处置。包扎伤员及时将伤员安全转送医院。四、应急措施1、护理人员应急领导小组成员，应服从医院突发公共卫生事件医疗救护领导小组安排，协助开展护理救治工作。2、领导小组成员、急救队员和候补队员均需24小时待命，-10-监守岗位。各临床科室，应根据需要准备好急救药品、物品、器械、床单元，随时准备接收转运入院的伤员。3、如伤病员数量较多或急救队员因特殊原因不能及时到岗，则由护理人员应急领导小组，抽调候补队员进行补充或急救替代。4、应对突发公共卫生事件时，全院护理人员应服从医院突发公共卫生事件医疗救护领导小组统一调配，集中护理骨干支援收治伤病员较多的科室。五、伤病员入院后的救治1、由院内救护队应指派急诊科有工作经验的护士担任分诊工作，伤病员量大时，有职能部门派人协助；分诊时应根据病情轻重，按国际通用标识对患者进行颜色标记，分诊到相应区域；红色标识→急诊抢救区抢救→送入病房；黄色标识→各科室就诊→送入病房；绿色标识→大厅候诊；黑色标识→急诊抢救区抢救，抢救成功送入病房；死亡者送太平间；灰色标识→太平间。2、节假日、休息日或夜间，一旦有突发公共卫生事件发生，各科护士长必须立即赶往医院，24小时待命，主动备好空床和急救物品，做好接收伤员的准备。3、各科室护理人员在救治工作中要相互协作、紧密配合、严禁出现推诿伤病员现象。4、严明纪律、服从指挥，任何科室和个人不得以任何理由阻碍或妨碍救援工作。-11-5、如遇传染病爆发流行，则应严格遵守消毒隔离制度，患者应收入感染性疾病门诊，然后按相关规定转院。三、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施一、实施心理护理护士应密切观察患者的情绪变化，适时开展心理疏导，一旦发现患者情绪或行为异常，应重点关注，防止患者出现重大的心理障碍，而导致自杀或自残。二、防止跌到及坠床1、凡患者步态不稳或冲动激越时，应遵医嘱进行肢体约束，并加强巡视，防止他伤。2、对年老体弱、活动不便或长期卧床的患者，初次下床活动时，护士应注意搀扶。3、保持病室、走廊、厕所等地面清洁、干燥无障碍物。4、走廊、通道、楼梯等进出口严禁堆放杂物，以防发生跌到、撞伤。5、容易发生跌到的位置，如厕所门口等应有防滑垫并有标识。三、防止温度性损伤护理人员在进行物理治疗时，应严格掌握操作要求，注意观察局部皮肤的变化，鼓励患者及时反应不适，治疗时间不能离开患者，并告知患者不能随意调节仪器按钮。-12-四、防止压力性损伤护理人员需加强对危重患者或长期卧床患者的护理，定时翻身、按摩，以促进血液循环。注意观察局部皮肤的变化，防止压疮。五、防止生物性损伤生物性损伤包括微生物及昆虫等对患者的伤害。各种病原微生物浸入人体易致感染，甚至威胁生命。护理人员应严格遵守消毒隔离制度，遵守无菌操作规范，加强对危重患者的护理，增强患者的抵抗力，防止医源性感染。六、实施保护性医疗对患者监护人详细交代的禁止探视的人员及其他注意事项，在做好解释工作的同时，注意做好保密工作。四、患者坠床/跌到护理管理制度1、提高护理人员的安全意识，针对防范病人跌到方面存在的薄弱环节如：70岁以上的病人或曾有跌到史的、使用辅助工具、肢体活动异常、步态不稳、视力障碍、服用特殊药物等的患者采取相应的防范措施。2、在设备方面，经常检查轮椅、车、床的安全性能，发现问题及时报维修，浴室、厕所地板加防滑垫；地板保持干净及干燥，以免滑倒。3、环境摆饰简单，维持走道宽畅以避免碰撞。室内光线充足，-13-夜间保留室内部分灯光。4、患者有头晕或有不适现象时，嘱患者不要下床走动，对于意识不清楚及兴奋冲动行为不能自控的患者，适当给予肢体的约束，以防自伤及伤害他人。5、对于出现的病人安全意外事件和隐患，科室应及时组织讨论，提出改进和防范措施并落实到工作中，避免类似现象再次发生。五、患者坠床/跌到伤情认定制度1、各科室应严格执行《防范非医疗因素引起的意外伤害事件措施》的相关要求，预防和减少患者坠床与跌到事件的发生。2、当患者突然坠床或跌到时，护士应立即赶到现场查看患者摔伤情况；及时通知医生判断患者的神志、受伤部位及全身情况等，并初步对伤情进行判断，对不能确认者需进行相关检查或请专科医生进行会诊后，在对伤情进行认定。3、对以怀疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤部位和伤情采取相应的搬运方法，将患者移至病床；及时请医生对患者伤情进行评估，必要时遵医嘱行x线光片检查及其他相关治疗。4、对于摔伤头部，出现意识障碍等危急生命的患者，应立即通知医生，积极采取相应的急救措施，并严密观察病情，注意意识、瞳孔、呼吸、血压等生命体征的变化。5、根据受伤程度，较轻者可搀扶或用轮椅将患者送回病房，嘱-14-其卧床休息，了解患者心理状态，安慰患者，并观察血压