第13章厌氧性细菌

第十三章厌氧性细菌第十三章厌氧性细菌厌氧性细菌厌氧芽胞梭菌无芽胞厌氧菌内源性感染多为外源性感染第一节厌氧芽胞梭菌属厌氧芽胞梭菌属(Clostridum)包括157个种，均为革兰阳性大杆菌，有芽胞，多数必须在严格厌氧条件下才能生长繁殖。大部分为腐生菌，有个别菌种可引起人类疾病，如破伤风梭菌、产气荚膜梭菌和肉毒梭菌等。案例13-1患儿，男，8天，因阵发性哭闹、面色发青伴吮乳困难1天收入院。入院查体：易激惹，哭声紧，呼吸尚平稳。牙关紧闭，颈部略有抵抗感，腹肌紧张。脐带未脱，脐窝内有脓性分泌物。询问病史，在家中接生。入院后抽搐频繁，角弓反张等，第3天出现急性呼吸衰竭，处于昏迷状态，重症监护，给予镇静止痉抗感染等治疗。抽搐发作减少，并逐渐清醒，能自行吸吮奶液。思考题：1．该患儿应诊断为什么疾病？依据是什么？2．该病如何进行防治？一、破伤风梭菌破伤风梭菌(C.tetani)是破伤风的病原菌。（一）生物学性状菌体细长，有周身鞭毛，芽胞圆形,比菌体大,位于菌体顶端,呈鼓槌状。严格厌氧，在血平板上出现棉子样菌落。在疱肉培养基分解肉渣变黑。芽胞的抵抗力较强。伤破风梭菌芽胞（二）致病性与免疫性1.感染所具备的条件：①伤口窄而深，伴有泥土和异物污染；②局部组织缺血（大面积创伤、烧伤，坏死组织多）；③混合感染（同时有需氧菌或兼性厌氧菌混合感染的伤口）。2.破伤风梭菌能产生两种毒素：①破伤风溶血毒素②破伤风痉挛毒素，属于神经毒，毒素对脊髓前角细胞和脑干神经细胞有高度亲和力。其毒性仅次于肉毒毒素，对人的致死量小于1μg,仅次于肉毒毒素。化学性质为蛋白质，不耐热，易被蛋白酶破坏。可脱毒变成类毒素。毒素→局部神经细胞、淋巴、血液→到达中枢神经系统破伤风痉挛毒素→蛋白酶裂解→轻链（A链）和重链（B链）重链（B链）→结合到运动神经膜受体（神经－肌肉结合点）→从外周神经末梢沿神经轴突逆行向上→经传入神经末梢→中枢神经系统。轻链（A链）是一种锌内肽酶→裂解储存有抑制性神经介质小泡上膜蛋白特异性肽键→阻止抑制性神经介质的释放→使肌肉活动的兴奋与抑制失调→引起肌肉强直性痉挛（苦笑面容、牙关紧闭、角弓反张）。破伤风病人角弓反张案例13-1提示本患儿应诊断为新生儿破伤风，依据：①家中接生，可能存在不洁断脐史。②潜伏期8天，反复抽搐，牙关紧闭，吮乳困难，颈抵抗等典型破伤风症状体征,结合病史可作出明确诊断。涂片染色镜检可协助诊断。3.免疫性-可获得牢固免疫力4.微生物学检查法5.防治原则①特异性预防（百日咳疫苗、白喉类毒素、破伤风类毒素）②正确处理伤口－彻底清创③紧急预防:可注射破伤风抗毒素（tetanusantitoxin,TAT）1,500～3,000u↗（－）分3～4次注射，每次间隔30分钟皮试↘（＋）×注射④特异性治疗:注射破伤风抗毒素（TAT）10～20万u↗（－）大量快速一次性注射皮试↘（＋）少量多次脱敏注射法⑤对症治疗案例13-1提示：防止形成厌氧微环境是预防破伤风十分重要的措施，对伤口应彻底清创扩创，局部使用抗生素，伤口损伤严重时用TAT进行人工被动免疫。特异性预防应接种破伤风类毒素进行人工主动免疫。特异性治疗应早期、足量使用TAT。但要注意无论使用TAT进行预防或治疗，都要先做皮试。二、产气荚膜梭菌案例13-2患者，53岁，男，农民。车祸后右上肢严重挤压伤，外科处理后又因发热、右上肢肿胀、疼痛,继之皮肤变黑1周而入院。体检：整个右上肢高度肿胀，皮肤紧张而发亮，按压皮肤有捻发音，并出现大小不等的水疱，水疱破溃处有棕黄色液体流出，有恶臭味，右腋窝淋巴结肿大。采集水疱液及坏死组织进行细菌学检查。见革兰阳性粗大杆菌，有荚膜。厌氧培养生长旺盛，在血平板培养基上菌落有双层溶血环。在牛乳培养基中能强烈分解乳糖产酸产气，将凝固的酪蛋白冲成蜂窝状。能发酵葡萄糖、乳糖、麦芽糖、蔗糖和甘露糖，并产生大量气体。思考题：1.应诊断为什么疾病？2.依据是什么？二、产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌(C.perfringens)广泛分布于自然界及人与动物消化道，能引起人和动物多种疾病。（一）生物学性状产气荚膜梭菌是两端钝圆的革兰染色阳性粗大杆菌。芽胞不大于菌体，位于次极端，呈椭圆形，有荚膜。在血平板上出现双层溶血环（内层完全溶血，外层不完全溶血）。在牛奶培基养上出现汹涌发酵现象。在疱肉培养基部分肉渣变粉红色。案例13-2提示：涂片镜检：采集患者水疱液及坏死组织进行细菌学检查。见革兰阳性粗大杆菌，两端钝圆，有荚膜，多数成对排列。以上形态特点符合产气荚膜梭菌。案例13-2提示：培养特点：厌氧生长，能分解多种糖类产酸产气。在牛乳培养基中能分解乳糖产酸产气，有“汹涌发酵”现象。在血琼脂培养基上形成双层溶血环。产气荚膜梭菌荚膜分型：根据产气荚膜梭菌的4种主要毒素（α、β、ε、ι）产生情况，可将其分为A、B、C、D、E5个毒素型。对人致病的主要为A型。（二）致病性1.致病物质（有10余种外毒素）（1）α毒素-卵磷脂酶，能造成红细胞、白细胞、血小板和内皮细胞溶解，血管通透性增加，出现溶血和组织细胞坏死。只有部分型别的菌株产生β、ε、ι毒素，可引起组织坏死和血管通透性增加。⑵κ毒素-胶原酶，引起组织坏死作用。⑶肠毒素（多数A型菌株和少数C、D型菌株产生）-食物中毒2.所致疾病⑴气性坏疽60%～80%由A型产气荚膜梭菌引起，死亡率高达40%～80%。致病条件与破伤风梭菌相似。案例13-2提示：患者右上肢红斑、肿胀、疼痛,按压皮肤有捻发音，并伴有高烧等严重的全身中毒症状，以上临床特点符合气性坏疽。⑵食物中毒（三）微生物学检查法（四）防治原则三、肉毒梭菌案例13-3患者，男，36岁，新疆维吾尔族，喜食发酵豆制品（臭豆腐、豆瓣酱等），近日觉无力、头疼、声音嘶哑、出现复视等症状，无消化道症状，体检斜视、眼睑下垂等。思考题：1.患者可能是哪种病原体感染？可能引起什么病？2.该病例首先应与哪类疾病进行鉴别？三、肉毒梭菌肉毒梭菌(C.botulinum)是一种厌氧性腐物寄生菌，广泛存在于土壤、海洋沉积物以及动物粪便中。（一）生物学特性革兰阳性粗短杆菌，有鞭毛。芽胞椭圆形，大于菌体，位于次极端，使菌细胞呈汤匙状或网球拍状。肉毒梭菌芽胞图13-4肉毒梭菌A:电镜B:光镜）（二）致病性1.致病物质⑴肉毒毒素-剧烈的神经外毒素，是已知最剧烈的毒物。毒性比氰化钾强1万倍，1mg纯结晶的肉毒毒素能杀死2亿只小白鼠，对人的致死量约为0.1μg。致病机理:肉毒毒素→中枢神经系统的脑神经核和外周神经－肌肉接头处→阻碍乙酰胆碱的释放→导致肌肉迟缓性麻痹（眼睑下垂、复视、斜视、吞咽和咀嚼困难、口齿不清→呼吸衰竭）。2.所致疾病⑴食物中毒⑵婴儿肉毒病（3）创伤感染中毒案例13-3提示患者为新疆维吾尔族，喜食发酵豆制品，近日觉无力、头疼、声音嘶哑、出现复视等症状，体检斜视、眼睑下垂等。患者可能是肉毒梭菌引起的食物中毒。该病例无消化道症状，首先应与神经内科脑神经麻痹性疾病进行鉴别，以免误诊。艰难梭菌是人类肠道中正常菌群之一，因长期使用或不正规使用某些抗生素以后，导致肠道内菌群失调，耐药的艰难梭菌能引起抗生素相关性腹泻和假膜性结肠炎。第二节无芽胞厌氧菌案例13-4患者，男，23岁，因肛周脓肿发热12天就诊入院，入院时患者T38.2℃，实验室检查血象：WBC11×109/L中性粒细胞94%。脓肿穿刺脓汁粘稠，棕褐色，有恶臭味，脓汁涂片革兰染色可见有革兰阴性杆菌，无芽胞。一般细菌分离培养为阴性。进行厌氧培养，有细菌生长。思考题：1.该患者可能是哪一类细菌感染？2.本类细菌感染的特征是什么？第二节无芽胞厌氧菌一、生物学性状无芽胞厌氧菌共有30多个属，200余菌种，其中与人类疾病相关的主要有10个属。二、致病性（一）致病条件1.寄居部位改变2.免疫力下降3.菌群失调4.局部形成厌氧微环境（二）细菌毒力1.菌毛和荚膜；2.产生多种毒素、胞外酶和可溶性代谢物；3.改变对氧的耐受性。（三）感染特征1.内源性感染2.无特定病型3.分泌物或脓液粘稠,呈乳白色、粉红色、血色或棕黑色,有恶臭,有时有气体。4.使用氨基糖苷类抗生素无效5.分泌物直接凃片可见细菌,但普通培养法无细菌生长。所致疾病全身不同部位都可发病。案例13-4提示本病例涂片染色可见革兰阴性无芽胞杆菌，普通培养阴性，厌氧培养有细菌生长，应考虑为无芽胞厌氧菌感染。本例感染部位在肛门附近，有棕褐色分泌物并伴有恶臭味；符合上述厌氧菌感染的特点。课后重点复习题:1.名词解释：汹涌发酵，破伤风抗毒素(TAT)2.常见的引起人类致病的厌氧芽胞杆菌有哪几种?3.破伤风杆菌的致病条件是什么?简述破伤风痉挛毒素的致病机理及防治原则。4.简述产气荚膜梭菌主要生物学性状及所致疾病。5.简述肉毒毒素的致病机理及所致疾病。6.艰难梭菌引起何种疾病？7.无芽胞厌氧菌的感染条件和临床感染特征。第十四章分枝杆菌属分枝杆菌属（Mycobacterium）是一类细长略弯曲的微生物，有时有分枝或出现丝状体。由于菌体含有大量分枝菌酸，故不易着色，但加温或延长染色时间后能抵抗盐酸酒精的脱色，故又称抗酸杆菌（acid-fastbacilli）.分枝杆菌属可分为：结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌和非结核分枝杆菌。第一节结核分枝杆菌结核分枝杆菌（M.tuberculosis）简称结核杆菌（Tuberclebacillus），是引起结核病的病原菌。一、生物学性状1.形态与染色结核分枝杆菌为细长略带弯曲的杆菌，有荚膜，用齐-尼抗酸染色法为阳性。结核分枝杆菌经药物作用后易变为L型，呈现颗粒状或丝状，抗酸染色转阴性。2.培养及生化特性专性需氧菌，营养要求高。最适pH6.5~6.8,最适温度为37℃，常用罗氏（Lowenstein-Jensen）固体培养基，内含蛋黄、甘油、马铃薯、无机盐和孔雀绿等。其中孔雀绿可抑制杂菌生长，蛋黄含脂质生长因子刺激结核分枝杆菌生长。经过3～4周，出现米黄色颗粒状的菌落。3.生化反应结核分枝杆菌不发酵糖类。可合成烟酸和还原硝酸盐，热触酶试验阴性。4.抵抗力耐干燥、耐酸碱，不耐湿热、乙醇和紫外线。5.变异性结核分枝杆菌可发生形态、菌落、毒力、免疫原性和耐药性等变异。卡介苗（BacilliCalmette-Guerin,BCG）是将牛分枝杆菌在含甘油、胆汁、马铃薯的培养基中经13年230次传代而获得的减毒活疫苗株，用于预防接种。结核分枝杆菌易发生耐药性。近年来世界各地结核分枝杆菌的多耐菌株逐渐增多，甚至引起爆发流行。二、致病性1.致病物质主要与菌体的脂质、蛋白质和多糖有关。（1）脂质①磷脂：能促进单核细胞增生，形成结核结节及干酪样坏死。②脂肪酸：与分枝杆菌的抗酸性有关。其中索状因子（6,6-双分枝菌酸海藻糖）：与毒力有关。它能破坏线粒体膜，影响细胞呼吸，抑制中性粒细胞游走和吞噬，引起慢性肉芽肿。③硫酸脑苷脂和硫酸多酰基化海藻糖：可抑制吞噬体与溶酶体的结合。④蜡质D：是一种肽糖脂和分枝菌酸的复合物，可激发迟发型超敏反应。（２）蛋白质有抗原性，其中结核菌素和蜡脂D结合后能使机体发生超敏反应。（3）多糖常与脂质成分结合。主要有半乳糖、甘露醇、阿拉伯糖等。多糖可使中性粒细胞增多，引起局部病灶细胞浸润。（4）核酸能刺激机体产生特异性细胞免疫。（5）荚膜2.所致疾病传播途径：结核分枝杆菌可通过呼吸道、消化道或皮肤损伤等侵入易感机体。（1）肺部感染①原发感染多发生于儿童。原发灶、原发综合征、结核结节-中心产生干酪样坏死，周围包着上皮样细胞，外有淋巴细胞、巨噬细胞和成纤维细胞。纤维化或钙化。②继发感染病灶以肺部多见，易局限，可形成空洞并释放大量结核分枝杆菌至痰中。（2）肺外感染可引起不同部位发病。三、免疫和超敏反应（一）免疫性结核分枝杆菌是胞内感染菌，主要以细胞免疫为主。致敏淋巴细胞可产生多种细胞因子，如TNF-α、IFN-γ（interferon,IFN）、IL-2、IL-6等。其中IFN-γ是一种醍要的巨噬细胞激活因子。结核的免疫属于感染免疫뼈infectionimmunity）,Ꮘ