消化系统疾病护理

南方医科大学第一临床医学院儿科教研室第十一章消化系统疾病的护理冯晓勤副教授第一节小儿消化系统解剖生理特点口腔具有吸吮、吞咽、咀嚼、消化、味觉、感觉和语言等功能。粘膜薄嫩，血管丰富，易受损伤和局部感染。5-6个月时有生理性流涎。食道新生儿和婴儿下食道括约肌发育不成熟，易发生胃食道反流。婴儿吸吮时常吞咽过多空气，易发生溢奶新生儿胃胃容量：新生儿30-60ml1岁时250-300ml5岁时700-800ml。贲门和胃底肌张力低，幽门括约肌发育较好，易发生幽门痉挛而出现呕吐。胃排空时间随食物种类不同而异。肠小儿肠管相对成人长，为身长的5-7倍。肠壁薄、通透性高，屏蔽功能差，可引起全身感染和变态反应性疾病。肠系膜柔软而长，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠。肝脏年龄愈小，肝脏相对愈大。肝脏结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强，不易发生肝硬变。易受各种因素的影响至肝细胞肿胀、变性、坏死。肠道细菌单纯母乳喂养以双歧杆菌占绝对优势，人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌比例几乎相等。婴幼儿正常菌群脆弱，易出现菌群失调，导致消化功能紊乱。健康小儿粪便人乳喂养儿：为黄色或金黄色，均匀膏状或带少许黄色粪便颗粒。人工喂养儿：淡黄色或灰黄色，较干稠，有臭味，可混有白色酪蛋白凝快。混合喂养儿：与单喂牛乳者相似，但较软。南方医科大学第一临床医学院儿科教研室第八节腹泻病(Diarrhea)概述腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累及儿童，好发年龄为6月~2岁。引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所以说腹泻是一种消化道综合征。腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的重要原因。死亡原因脱水电解质紊乱营养不良合并严重感染Mortality为什么说腹泻病是儿童最常见疾病之一？WHO资料显示：亚、非、拉地区5岁以下的儿童，每年发生腹泻10亿人次以上，死亡500万。我国资料显示：5岁以下的儿童，年发病率为201%(平均年发病次数为2次/人），年死亡率为0.51‰。病因内因(易感因素)婴幼儿的消化系统发育不成熟机体防御功能较差肠道菌群易失调人工喂养外因感染性因素（感染性腹泻）非感染性因素（非感染性腹泻）感染性因素病毒：轮状病毒（Rotavirus）最常见，其他如杯状病毒、冠状病毒、星状病毒等。肠腺病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、图1细菌：(1)肠毒素性细菌：如产毒性大肠杆菌（ETEC）、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌。(2)肠侵袭性细菌：如侵袭性大肠杆菌(EIEC）、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、耶尔森氏菌.图2寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。真菌：白色念珠菌.图3轮状病毒腺病毒冠状病毒星状病毒霍乱弧菌痢疾杆菌阿米巴滋养体蓝氏贾第鞭毛虫隐孢子虫白色念珠菌非感染因素饮食因素：喂养不当过敏性腹泻:其它：如乳糖不耐受、天气因素发病机理与临床食饵性腹泻（饮食不当）饮食不当食物未被充分消化、吸收积滞在肠道上部，酸度下降肠道细菌上移、繁殖食物被发酵、腐败短链有机酸增多腐败性产物（乙酸、乳酸）（如胺类）肠腔渗透压升高水份进入肠腔肠蠕动加快腹泻食饵性腹泻（饮食不当）病因：喂养不当临床特征：腹泻轻，无脱水，无中毒症状；大便特征水样便或蛋花便、有酸味、有不消化食物残渣、大便镜检可见大量脂肪滴。ETEC肠粘膜上皮细胞繁殖肠毒素不耐热肠毒素（LT）耐热肠毒素（ST）上皮细胞膜受体结合腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶ATPcAMPGTPcGMP肠上皮细胞吸收减少（Na＋、水）分泌Cl－增加肠液增多，超过结肠吸收能力腹泻激活激活肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）概述：多发生于夏季，自然病程3-7天。病因：产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌。临床特征：腹泻明显，容易出现脱水、电解质紊乱；大便特征：水样便，量大，粪便含有大量电解质，粪便中电解质与血浆接近。粪便偏碱性，大便镜检正常；其他：一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生肠道病理改变。侵袭性细菌侵入肠粘膜固有层充血、水肿、浸润渗出、溃疡、出血腹泻侵袭性肠炎（渗出性腹泻）侵袭性肠炎（渗出性腹泻）概述：全年均可发病，常见于夏季。病因：痢疾杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌、金黄色葡萄球菌；临床特征：全身中毒症状重，可并发败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎，甚至休克发热、腹痛、里急后重大便次数极多，但每次量不多；大便特征：粘液脓血明显大便镜检有较多的白细胞、红细胞，甚至吞噬细胞；粪便细菌培养病毒性肠炎（渗透性腹泻）轮状病毒小肠绒毛上皮细胞复制上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代回吸收面积↓载体减少↓双糖酶活性↓水电解质吸收↓葡萄糖与载体结合肠腔渗透压↑偶联转运吸收障碍腹泻病毒性肠炎（渗透性腹泻）病因：各种病毒临床特征：腹泻症状突出，容易出现脱水、电解质紊乱，继发乳糖不耐受。大便特征：外观呈水样、蛋花样，粪便电解质含量较低，呈酸性，大便镜检正常。其他：最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回肠。轮状病毒肠炎（秋季腹泻）病原：A组轮状病毒流行病学：病人和病毒携带者为传染源粪-口或呼吸道传播好发年龄：6月-24月小流行或散发，好发秋冬季Rotavirus临床特点1起病方式急（发热、呕吐、上呼吸道炎）；2腹泻特征大便外观、量、次数、常规；3伴随症状脱水（性质）、电解质紊乱、代谢性酸中毒；4自然病程3-8天；5肠道外表现心肌炎、脑炎、皮疹；确诊依据大便轮状病毒抗原检测。南方医科大学第一临床医学院儿科教研室临床表现胃肠道症状上吐下泻大便三多：量多、水多、次数多全身中毒症状发热腹胀拒食神经系统的异常表现（烦躁不安,精神萎靡,嗜睡等）病情分类轻型腹泻特点:①胃肠道症状轻②无脱水③无中毒症状重型腹泻特点：①胃肠道症状重②明显脱水，电解质紊乱③中毒症状重水、电解质、酸碱紊乱脱水低钾血症低钙血症、低镁血症代谢性酸中毒病程分类急性腹泻：腹泻病程＜2周迁延性腹泻：腹泻病程2周~2月慢性腹泻：腹泻病程＞2月腹泻病感染性腹泻非感染性腹泻病毒性肠炎细菌性肠炎其他：真菌寄生虫食饵性腹泻过敏性腹泻其它：双糖酶缺乏病因分类迁延性和慢性腹泻病因急性腹泻未彻底治疗或治疗不当人工喂养营养不良长期滥用抗生素过敏免疫功能低下吸收不良：乳糖不耐受特点病因复杂发病机理不清治疗棘手对儿童危害大诊断明确是否为腹泻病区分感染性与非感染性腹泻明确病因了解病史流行病史:季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触史、不洁饮食史、有无饮食不当等；过去用药情况:有无长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂等；粪便性质:脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样；伴随症状:呕吐、腹痛、发热、里急后重等；原发病的病史:有无肺炎、脑膜炎、败血症等。体格检查脱水、酸中毒、心脏体征、腹部包块及压痛、肠鸣音低或是亢进、末梢循环等实验室检查粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子粪便培养大便抗原检查大便还原糖试验治疗原则：继续饮食，饮食调整合理用药预防和治疗脱水补液：口服补液采用ORS液静脉补液饮食疗法：减少营养不良发生不限制饮水；母乳喂养：可适当减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间可用腹泻奶粉（去乳糖）；人工喂养：腹泻奶粉（去乳糖、植物奶粉）药物抗生素治疗：病毒性肠炎：不需抗生素治疗；细菌性肠炎：特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗抗生素微生态制剂：调整和恢复肠道正常菌群宜间隔2小时使用抗生素助消化性药物：非感染性因素引起的腹泻黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用止吐药物：吗叮啉、西沙必利止泻剂：一般不用。因可抑制胃肠力增加细菌繁殖和毒素的吸收，不利于控制感染护理和对症治疗控制传播源：消毒隔离勤换尿布：预防上行性尿路感染或尿布皮炎；脱水状况观察：腹泻次数、尿量、水的补充记录入水量，控制不同阶段输液速度呕吐的管理：腹胀的管理：预防合理喂养，提倡母乳喂养良好的卫生习惯防止交叉感染避免长期适用广谱抗生素疫苗接种南方医科大学第一临床医学院儿科教研室小儿体液平衡特点与液体疗法第五章第九节小儿体液代谢特点小儿体液总量相对较多细胞外液所占比例较大表1小儿的水代谢较旺盛小儿对水调节能力较差体液电解质组成特点细胞内液的阳离子主要是K+，占78%细胞外液的阳离子主要是Na+，占90%以上不同年龄的体液分布（占体重的%）体液分布新生儿1岁2-14岁成人体液总量78706555~60细胞内液35404040~45细胞外液43302515~20间质40252010~15血浆6555小儿每日所需水的量1501251007550020406080100120140160所需水分（ml）0369成人年龄（Year）小儿每日不显性失水量年龄或体重不显性失水量（ml/kg/d）1500g26婴儿19-24幼儿14-17儿童12-14南方医科大学第一临床医学院儿科教研室水电解质酸碱平衡失调脱水定义指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少一、脱水程度的判断脱水程度轻度中度重度体液丢失5%5-10%10%占体重%失水量(ml/kg)5050-100100-120精神稍差萎靡或烦躁昏睡、昏迷前囟、眼眶稍凹明显凹陷深凹眼泪有减少无口唇、口腔粘膜稍干干燥极干皮肤弹性好差极差尿量稍减少明显减少无尿肢端循环暖和稍凉凉、湿（厥冷）眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂二、脱水性质的判断脱水性质低渗性等渗性高渗性水与钠丢钠水钠=水钠水失的比例血钠(mmol/L)130130-150150病理生理细胞外脱水细胞内外细胞内脱水无水移动临床表现易休克一般脱水表现高热、烦渴烦躁、惊厥原因慢性腹泻急性呕吐、腹泻中暑营养不良部分轮状伴腹泻病毒肠炎电解质紊乱1.低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L原因：（1）钾摄入不足（2）钾丢失过多（3）肾脏保钾功能较差临床表现:（1）神经肌肉兴奋性降低（2）心电图异常:出现U波（3）心律紊乱2.低钙血症：血离子钙1.0mmol/L低镁血症：血镁0.74mmol/L原因:(1)进食少，吸收下降(2)大量从粪便中排出(3)输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙下降(4)原有佝偻病或营养不良者临床表现：神经、肌肉兴奋性增高酸碱失衡代谢性酸中毒原因：（1）细胞外液酸的产生过多（2）细胞外液HCO3-的丢失临床表现：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、加快，口唇樱红，呼出气体可有酮味实验室检查：血气分析HCO3-、PCO2、PH值均降低CO2-CP降低南方医科大学第一临床医学院儿科教研室腹泻病的液体疗法一、口服补液适应症1）预防脱水2）轻、中度脱水，无呕吐者二、静脉补液适应症1）中度以上脱水2）呕吐频繁者口服补液盐（oralrehydrationsalts,ORS)WHO推荐，尤其适用于发展中国家成分：氯化钠2.6克枸橼酸钠2.9克氯化钾1.5克葡萄糖13.5克加水至1000ml总渗透压245mOsm/LORS原理小肠上皮细胞刷状缘上存在Na+-葡萄糖共同载体Na+-葡萄糖同时与结合位点结合→偶联转运机制→钠和水的吸收↑一、口服补液口服量的计算预防脱水轻度脱水中度脱水20~40ml/kg50-80ml/kg80-100ml/kg自由饮用8-12小时8-12小时注意事项：新生儿、有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜适用二、静脉补液常用液体成份每100ml含溶质量Na+K+Cl-(mmol/L)HCO3-渗透压(mOsm/L)血浆1425103243000.9%NS0.9g154154等张5%GNS5g154154等张5%GS5g05%NaHCO35g595595高张3.5张1.4%NaHCO31.4g167167等张