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姓 名性别年龄联系电话通讯地址邮政编码证件号码就医者签字手术名称代签人姓名与就医者关系医师签署同意书须知：１、就医者术前有权全面了解美容手术相关事项，医院和医师应向就医方全面详细介绍；２、术前告知的内容包括术前须知和手术注意事项的内容，请在签署本同意书前仔细阅读，如有疑问即时向医师提出。如系不遵守其内容所造成的后果由就医方负责；3、本知情同意书由就医者本人或其有效监护人签署，证明术前院方曾向就医方完全交待了手术的有关问题，就医方由医院保存，具有法律效力；４、本同意书由医院保存，具有法律效力；５、本院保留对此同意书的解释权。６、本同意书已在常年法律顾问 律师事务所备案。一般情况说明：１、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能；２、手术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能；３、因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程度改善，但不能达到尽善尽美；４、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应等，表现为局部红肿、渗液、破溃及其它反应等，如出现以上现象请尽快与医师联系，医师应及时处理。就医者要求：手术方案：特殊情况说明：就医方声明一：我对医师向我所介绍全部告知内容完全理解。第三方声明：我证实医师已向就医方全部交待手术风险和注意事项，就医方表示理解并同意接受手术。同意手术年月日第三方年月日医师声明：我已向就医方面交待手术风险和注意事项，并保证按操作规程完成手术，尽量避免手术并发症的发生。医师年月日美容手术术前告知暨知情同意书病案号_____________参照附录_____________之条款。