NCCN食管癌诊疗指南及外科治疗北京阳医院课件

NCCN食管癌临床诊疗指引及外科治疗进展流行病学食管癌是全球第九大恶性肿瘤，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家。食管癌是发病率差异最大的疾病之一。高发地区和低发地区的发病率相差达60倍。“食管癌发病带”从中国东北部延伸至中东地区，其中包括伊朗的里海地区，中国北部的河南省，和前苏联的许多加盟共和国，南非东南部也是高发区。流行病学尽管在食管癌高发区鳞癌最常见；但是在食管癌非高发区，腺癌却是最常见的，如北美洲和许多西欧国家。食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟、饮酒有一定关系。食管鳞癌的病人常常有头和颈部癌肿病史。腺癌的病人多数是白人（比鳞癌的病人多），并且与吸烟、饮酒的关系不大。Barrett食管、胃食管反流、食管裂孔疝常常与腺癌有关。流行病学分期外科治疗放疗化疗内镜下姑息治疗诊治指南补救治疗最佳支持治疗小结分期TNM分期第六版（2019版）TX：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管外膜T4：肿瘤侵及邻近器官病人预后与初诊时的临床分期相关。虽然随着影像学的发展，包括食管内镜超声（EUS）使术前分期准确性有一定提高，但是术后病理分期仍为金标准。FDG-PET对于诊断远处淋巴结和血行转移是有帮助的。分期TNM分期第六版（2019版）Nx:无法确定N0：无淋巴结转移N1：区域淋巴结转移分期TNM分期第六版（2019版）Mx:远处转移不能确定M0：无远处转移M1：有远处转移胸上段食管癌:M1a颈淋巴结转移M1b其它远处转移胸中段食管癌:M1a没有应用M1b非区域淋巴结发生转移，和（或）其它远处转移胸下段食管癌:M1a腹腔动脉淋巴结转移M1b其它远处转移TNM分期标准0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T2-3N0M0IIB期T1N1M0；T2N1M0IV期AnyTAnyNM1IVA期AnyTAnyNM1aIVB期AnyTAnyNM1bIII期T3N1M0；T4AnyNM0流行病学分期外科治疗放疗化疗内镜下姑息治疗诊治指南补救治疗最佳支持治疗小结外科治疗手术治疗食管癌的主要进展之一，就是手术相关的死亡发生率明显降低。这得益于术前分期水平、病人选择以及手术相关的支持治疗的发展。手术策略的选择包括术前分期、根治性切除和姑息性治疗。我国食管癌外科现状收治多为中晚期（T3～T4或N1）呈现高龄、高位、偏晚期倾向，适应证向合并症、放疗复发病例扩大切除率80%～93%术后吻合口瘘5%手术死亡率2.3%～5.5%术后5年生存率始终徘徊在22%～40%早期病例切除率100％，5年生存率90％食管癌外科治疗的回顾1877Czerny：首次切除颈段食管癌成功1913Torek左胸切除胸段食管癌，胶管外连颈腹进食，存活12年1913Denk颈、裂孔剥离食管，胃颈部吻合1933Ohsawa经胸贲门癌切除1938Marshall&Adams同期经胸切除食管胃重建1978Orriger改良推广了Denk手术1940吴英恺开展了胸内食管癌切除FranzJ.A.Torek(1861-1938)吴英恺（1910-2019）两位值得尊敬的伟大的食管外科先驱世界第一例胸部食管切除+胃食管重建术1913年3月24日手术历时2小时43分钟颈部食管造口和胃造口术世界第一例胸部食管切除+胃食管重建术Postopday8connectedbyarubbertube食管癌外科治疗理念的不断更新最初目的：切除肿瘤，解除梗阻、经口进食肿瘤生物学&临床效果：切除足够范围，清除淋巴结→远期效果根治性、姑息性切除并存根治性：长期、无瘤存活、较高质量姑息性：缓解吞咽困难，为放化疗创造条件，延长存活时间食管癌根治性与姑息性切除的界定国际食管疾病协会（2019）R0：肉眼和显微镜下均无癌残留R1：显微镜下有癌残留R2：肉眼可见癌残留临床实际食管肿瘤、周围淋巴结彻底切除即视为根治性手术（26.6％～30％）外科治疗手术目的是尽可能达到R0切除（显微镜下达到完全切除）。在那些术前明确不能完全根治的病人或晚期患者，尽可能避免姑息切除，而应采取非手术的综合治疗模式。R0切除后5年存活率15%～20%之间，中位生存期约18个月。术前辅助治疗结合手术与单纯手术相比，对生存期没有太大影响。外科治疗指征病人初诊时的分期决定远期疗效。I，II和III期病人切除率高。进一步术前分期（包括BUS，PET和分子生物学检查）可以提高手术病人选择条件，提高总生存率。病人同时伴有其它器质疾病，包括严重心脏病和肺部疾病，认为没有手术指征，而行姑息介入能使患者更多受益。大多数早期病人能够耐受手术。术式选择食管癌的治疗外科有多种术式，主要依据原发肿瘤的大小，部位以及外科医生的习惯。胸段食管癌切除手术入路二切口(Ivor-Lewis)：右胸、右颈，欧美多用三切口：右胸、上腹、右颈，欧美多用左侧开胸(Sweet)：1切口，国内多用胸腹联合切口不开胸（包括内翻拔脱）Ivor-Lewis食管胃切除术Ivor-Lewis食管胃切除术经腹和经右胸切口，于上胸部行食管胃吻合（平或高于奇静脉水平）。但是当肿块位于中段食管时，操作空间显得较小，操作相对较困难。此术式适用于胸段食管任何位置的病变，但是当肿块位于食管中段时，肿瘤上缘可能切除不足。Drainageprocedure经腹食管癌切除术（IvorLewis）二切口食管癌根治术（Transhiatal）经食管裂孔食管癌根治术切除范围：食管肿瘤、心包后部、胸膜、胸导管、奇静脉5年存活41%Dr.DavidB.Skinner（1935-2019）食管癌“EnBloc”切除术腹部和左颈切口食管胃切除术经膈食管胃切除术行腹部和左颈切口。通过腹部切口将管状胃经纵隔上提并置于颈部切口行食管胃吻合。此术式适用于胸段食管任何位置的病变，但是当肿块巨大并位于食管中段且靠近气管时，操作困难而且风险很大。经左胸腹联合切口食管胃切除术经左胸腹食管胃切除术指经第八肋间行左胸和腹部联合切口。虽然管状胃行经主动脉弓后吻合口可以更高一点，但一般在略高于下肺静脉水平于左侧胸腔作食管胃吻合（主动脉弓下）。此术式适用于食管下段病变。不开胸食管癌切除术经颈、腹切口沿裂孔钝性游离食管，颈部食管胃吻合优点：不开胸，心肺影响小，无胸内吻合口瘘虑，心肺功能较差者受益缺点：暴露差，纵隔淋巴结清扫困难，安全性差MarkB.Orringer,M.D.食管内翻拨脱食管拔脱术（Akiyama）：尽管存在争议，仍有可取之处，病变小、心肺功能差者有利。游离紧贴食管、勿施暴力、操作轻柔，食管床纱布条压迫止血吻合口位置对吻合口的最佳位置一直存在争议。颈部吻合的优点包括：切除范围大；可以不开胸；较少发生严重食管反流症状；吻合口瘘相关的严重并发症较少。吻合口位置胸内吻合的优点包括：吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率降低。吻合口位置虽然一些外科医生倾向于结肠间置术，但是大多数外科医生更习惯用管状胃替代食管。使用管状胃简化了手术操作，病人满意，术后并发症少。结肠间置术一般用于曾行胃手术或由于其他腹部手术影响了胃血供的病人。食管重建代用品及吻合方法的选择代用品：首选仍然是胃、结肠、空肠食管-胃吻合方法：手工缝合：食管胃包埋、端侧吻合、插入吻合、腔内弹力环扎“隧道式”吻合术机械吻合：已成主流、简便、可靠优质国产与进口吻合器性能无显著差别胃代食管的经典术式弓下吻合弓上吻合不同结肠代食管术式结肠走食管床、颈部食管吻合、胃后壁吻合结肠走食管床、胸内食管吻合、胃后壁吻合不同空肠代食管术胸内游离空肠袢代食管术颈部、带血管蒂、游离空肠袢代食管术食管癌切除术中的淋巴结清扫清扫无争议，范围有争论“二野”清扫：纵隔、上腹部“三野”清扫：颈部、纵隔、上腹部按食管癌分期，四站淋巴结：第一站：肿瘤所在食管段旁淋巴结第二站：肿瘤邻近的食管旁、周淋巴结第三站：肿瘤以远食管旁、周、侧淋巴结第四站：超出第三站以远淋巴结食管癌切除术中的淋巴结清扫胸上、中段癌，要清除癌肿食管段食管旁、近段食管旁、气管旁、隆突下及后纵隔淋巴结。下段癌清除上中下段食管旁、后纵隔、膈肌、隆突下淋巴结。中下段癌，应清扫贲门旁、胃小弯、胃左及腹腔动脉干周淋巴结术前颈部已可扪及孤立、可移动的淋巴结，无论是胸上、中段还是下段食管癌也应行全胸段食管切除，颈、胸、腹三野淋巴结清扫姑息性切除的临床实用性目的：解决经口进食困难;为放化疗创造条件应用：晚期、高度梗阻、放化疗后狭窄、穿孔、食管气管瘘、支架堵塞、术后复发不得已而为之：术中肿瘤累及气管、食管剥破、气管、主动脉壁残留、吻合口残留、切缘阳性手术：食管部分切除重建、食管短路、胃/空肠造瘘、留置标记术后放疗常用姑息性手术术式弓下食管胃短路弓上食管胃短路食管腔内支架置入残胃食管癌的切除困难:腹腔游离及重建选择切口:先开腹上延长成胸腹联合下段食管癌:BillrothⅡ残胃食管吻合(Ⅰ式打开侧腹膜，游离十二指肠行胃食管吻合)脾、胰尾移入胸腔残胃食管吻合全胃切除空肠袢食管Roux-Y吻合中上段癌：结肠代食管食管外科治疗的展望全球死于食管癌30万人/年，我国占半数以上；EMR切除黏膜内癌、癌前病变取得较好近期疗效；切除率高不是唯一目标，外科强项不在“中晚期”，手术仅是Tis或T1～T2N0患者标准治疗；必须多学科综合治疗，严格有计划随机分组，联合小组定期会诊得出可靠治疗方案、疗效结论；尽可能术前准确分期，行规范化个体化组合，多中心协作的临床随机试验，达到客观对比和提高疗效。