食管癌诊疗规范(2018年版)

食管癌诊疗规范（2018年版）江阳市第四人民医院花少齐2019.2.27目录•一、概述•二、食管癌诊疗流程•三、食管癌诊断规范•四、食管癌的治疗规范•五、治疗指引图一、概述•我国食管癌发病虽有明显的地区差异，但食管癌的病死率均较高。•我国食管癌流行的特点是发病率男性高于女性，农村高于城市，高发区主要集中在太行山脉附近区域•食管癌筛查、早诊早治和规范化诊治是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务。•组织学类型上，我国食管癌以鳞状细胞癌为主，占90%以上。吸烟和重度饮酒是引起食管鳞癌的重要因素。•在我国食管癌高发区，主要致癌危险因素是致癌性亚硝胺及其前体物和某些真菌及其毒素。•食管癌的预防措施主要包括避免一些高危因素如吸烟和重度饮酒，防霉，去除亚硝胺，改变不良饮食生活习惯和改善营养卫生。•对于食管癌的治疗主要依据食管癌的分期早晚给予不同的治疗方法。•早期位于黏膜层内的肿瘤主要应用腔镜下黏膜切除或黏膜剥离术治疗，而对于超出黏膜层侵及黏膜下层的早中期食管癌主要选择外科手术治疗为主。术后必要时给予辅助化疗或放疗。•对于中晚期食管癌主要以手术为主的综合治疗为主。切除有困难或有2个以上肿大转移淋巴结者通常给予术前放化疗或放疗或化疗，然后给予手术治疗，术后必要时再给予化疗或放疗。二、食管癌诊疗流程三、食管癌诊断规范•（一）临床诊断•1.食管癌高危因素和高危人群•高危因素：年龄40岁以上，长期饮酒吸烟、直系家属有食管癌或恶性肿瘤病史、具有上述癌前疾病或癌前病变者。•高危人群：具有上述高危因素的人群，尤其是生活在食管癌高发区，年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者、长期饮酒和吸烟者。•2.食管癌的临床表现•（1）症状：吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能•当患者患者出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。当患者出现声音嘶哑、吞咽梗阻、明显消瘦、锁骨上淋巴结肿大或呼吸困难时常提示为食管癌晚期。应进一步检查。•（2）体征：查体时大多数食管癌患者无明显相关阳性体征。•当患者出现有头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛、肝大、胸腹腔积液、体重明显下降、皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示有远处转移的可能，需要进一步检查确诊。•有上述症状和体征者需进一步进行以下检查进行确诊和鉴别诊断。•（二）辅助检查•1.血液生化检查•2.肿瘤标志物检查•3.影像学检查•4.内镜检查•（二）辅助检查•1.血液生化检查•包括血常规、肝肾功能、肝炎、梅毒、艾滋病等抗原抗体检查、凝血功能等其他必要的实验室检查。•食管癌患者血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑的可能；•血液谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、骨转移乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。•进食不适感，特别是晚期吞咽困难的食管癌患者，可用前白蛋白和白蛋白水平评估患者营养状况。•2.肿瘤标志物检查•目前常用于食管癌辅助诊断、预后判断、放疗敏感度预测和疗效监测的肿瘤标志物有：•细胞角蛋白片段19（cytokeratin-19-fragment，CYFRA21-1）•癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）•鳞状上皮细胞癌抗原（squarmouscellcarcinomaantigen，SCC）•组织多肽特异性抗原（tissuepolypeptidespecificantigen，TPS）等。•上述标志物联合应用可提高中晚期食管癌诊断和预后判断及随访观察的准确度。目前应用于食管癌早期诊断的肿瘤标志物尚不成熟。•3.影像学检查•（1）气钡双重对比造影•（2）CT•（3）共振成像•（4）超声检查•（5）PET-CT•（1）气钡双重对比造影：它是目前诊断食管癌最直接、最简便、最经济而且较为可靠的影像学方法•食管气钡双重对比造影可发现早期黏膜表浅病变，对中晚期食管癌诊断价值更大，对于食管癌的位置和长度判断较直观。•但对食管外侵诊断正确率较低，对纵隔淋巴结转移不能诊断。•（2）CT•CT被认为是对食管癌分期及预后判断较好的方法之一•在了解食管癌外侵程度，是否有纵隔淋巴结转移及判断肿瘤可切除性等方面具有重要意义•不足之处有组织分辨率不高，无法准确评估肿瘤外侵情况及小淋巴结转移情况。•3）磁共振成像•磁共振检查组织分辨率高，多平面、多参数扫描，可以比CT更有效评估肿瘤分期。•不足之处在于扫描时间较长，受呼吸及心跳伪影干扰较多，一般不用于疗效评价。•（4）超声检查：超声通常并不能显示食管病灶，食管癌患者的超声检查主要应用于颈部淋巴结、肝脏、肾脏等部位及脏器转移瘤的观察，为肿瘤分期提供信息。•超声还可用于胸腔、心包腔积液的检查及抽液体前的定位。•超声引导下穿刺可对颈部淋巴结、实质脏器的转移瘤进行穿刺活检获得标本进行组织学检查。•（5）PET-CT：可确定食管癌原发灶的范围，了解周围淋巴结有否转移及转移的范围，准确判断肿瘤分期。•目前认为PET-CT是用于评估治疗效果和预后指标前景发展很好的检查工具。•建议局部进展期食管癌在手术前、术前治疗时、根治性放化疗时，应用PET-CT或PET提高分期检查的准确度，和作为术前治疗、根治性放化疗后常规评价疗效手段的补充。•4.内镜检查•（1）普通白光纤维胃镜：在普通胃镜观察下，早期食管癌可以表现为食管黏膜病灶，有以下几种状态：•①红区，即边界清楚的红色灶区，底部平坦；•②糜烂灶，多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶；•③斑块，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶；•④结节，直径在1cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；•⑤黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态；•⑥局部黏膜上皮增厚的病灶，常遮盖其下的血管纹理，显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。•（2）色素内镜：•将各种染料散布或喷洒在食管黏膜表面后，使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比，更清晰地显示病灶范围，并指导指示性活检，以提高早期食管癌诊出率。•色素内镜常用染料有碘液、甲苯胺蓝等，可单一染色，也可联合使用。•（3）超声内镜（Endoscopicultrasound，EUS）：•EUS下早期食管癌的典型表现为局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶。•EUS可清楚显示食管壁层次结构的改变、食管癌的浸润深度及病变与邻近脏器的关系，T分期的准确度可达74～86%，但EUS对病变浸润深度诊断的准确度易受病变大小及部位的影响。EUS诊断局部淋巴结转移的敏感度为80%，明显高于CT（50%）及PET（57%），但特异度（70%）略低于后二者（83％和85％）。EUS对食管癌腹腔淋巴结转移的诊断敏感度和特异度分别为85%和96%，均高于CT（42%和93%）。EUS联合FNA可进一步提高对可疑淋巴结转移的诊断效能。•由于超声波穿透力有限，EUS难以用于远处转移的评估，应结合CT、MRI或PET-CT等影像学检查。•5.其他检查•（1）心电图：术前筛查患者是否有心律失常及心肌梗死史。•（2）肺功能：术前筛查患者肺容量和肺通气功能及弥散功能。•（3）运动心肺功能：当上述检查不能判断患者的心肺功能是否可以耐受手术时，推荐做运动心肺功能检查进一步判断。•（4）超声心动图：对既往有心脏病史的患者推荐超声心动图检查，明确患者的心脏结构改变和功能状况。•（5）心脏冠脉造影：对高龄和有冠心病史者推荐行心脏冠脉造影检查以明确患者的心脏供血状况和评估手术风险。•（二）诊断•1.临床诊断•2.病理诊断•1.临床诊断•根据上述临床症状、体征及影像学和内镜检查，符合下列之一者可作为临床诊断依据。•（1）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管黏膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。•（2）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。•临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。不宜依据临床诊断做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。•2.病理诊断•根据临床症状、体征及影像学和内镜检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可确诊为食管癌。•（1）纤维食管镜检查刷片细胞学或活检为癌。•（2）临床诊断为食管癌，食管外转移病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节等）经活检或细胞学检查明确诊断为食管癌转移病灶。•（三）鉴别诊断•食管癌的诊断的主要手段为食管镜+组织学活检/细胞学，食管镜检查加活检病理检查为食管癌诊断的“金标准”。•其他手段均为辅助手段，主要为了解部位、大小、期别和制订手术方式提供必要的信息。食管癌的鉴别诊断主要需与食管其他良恶性疾病和食管周围疾病对食管的压迫和侵犯所致的一些改变进行鉴别。•（三）鉴别诊断•1.食管其他恶性肿瘤•（1）食管癌肉瘤（2）食管平滑肌肉瘤•（3）食管恶性黑素色瘤（4）食管转移瘤•2.食管良性肿瘤和瘤样病变•（1）食管平滑肌瘤（2）其他壁在性良性肿物•3.食管良性病变•（1）食管良性狭窄（2）贲门失弛症•（3）消化性食管炎（4）食管静脉曲张•（5）外压性狭窄（6）食管结核•（四）食管癌的病理分类和分期•1.食管癌的分段•（1）颈段食管：上自下咽，下达胸廓入口即胸骨上切迹水平。周围毗邻气管、颈血管鞘和脊椎。内镜下测量距上切牙15～20cm。•（2）胸上段食管：上起胸廓入口，下至奇静脉弓下缘（即肺门水平之上）。其前面被气管、主动脉弓的3个分支及头臂静脉包围，后面毗邻脊椎。内镜下测量距上切牙20～25cm。•（3）胸中段食管：上起奇静脉弓下缘，下至下肺静脉下缘（即肺门水平之间）。其前方夹在两肺门之间，左侧与胸降主动脉为邻，后方毗邻脊椎，右侧游离直接与胸膜相贴。内镜下测量距上切牙25～30cm。•（4）胸下段食管：上起自下肺静脉下缘，下至食管胃结合部（即肺门水平之下）。内镜下测量距上切牙30～40cm。•2.食管癌的大体分型（附录A）•（1）早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。•（2）中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型（附录B）。•3.食管癌的病理分类及分型•（1）病理术语和定义•①食管癌②上皮内瘤变/异型增生③早期食管癌•④表浅食管癌⑤进展期食管癌⑥食管胃交界部腺癌•⑦胃食管反流病⑧巴雷特食管•（2）病理诊断分类、分级和分期•①组织学分型（附录B）：推荐使用2010版消化系统肿瘤WHO分类。•②组织学分级：鳞状细胞癌和腺癌依据分化程度分为高分化、中分化和低分化。•③食管癌分期（附录C）：推荐使用美国癌症联合会（AJCC）TNM分期（第8版）。•（3）新辅助治疗后根治术标本的病理学评估（附录D）•新辅助治疗后病理学改变的基本特征包括：肿瘤细胞退变、消减，大片坏死；纤维组织增生、间质炎症细胞浸润、钙盐沉积等。鳞状细胞癌新辅助治疗后可能出现仅有角化物而无癌细胞残存，腺癌新辅助治疗后可能出现大的黏液湖而无癌细胞残存，均不能将其认为是肿瘤残存。•食管癌的疗效分级系统宜采用CAP（CollegeofAmericanPathologists）/NCCN（TheNationalComprehensiveCancerNetwork）指南的标准。•4.标本类型及固定规范•（1）标本类型•常见标本类型包括：•内镜活检标本•内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜下剥离术标本（EMR/ESD）•根治切除术标本。•4.标本类型及固定规范•（2）标本固定•①应及时、充分固定，采用10%中性缓冲福尔马林固定液，应立即固定（手术切除标本也尽可能半小时内），固定液应超过标本体积的10倍以上，固定时间6～72小时。•②内镜活检标本：标本离体后，应由内镜医师或助手用小拨针将活检钳上的组织立即取下，并应在手指上用小拨针将其展平，取小块滤纸，将展平的黏膜平贴在滤纸上，立即放入固定液中固定。•③内镜下黏膜切除术（EMR）/内镜下黏膜下剥离术（ESD）标本：应由内镜医师展平标本，黏膜面向上，使用不生锈的细钢针固定于软木板（或泡沫板）上，避免过度牵拉导致标本变形，亦不应使标本皱褶，标记口侧及肛侧方向，立即完全浸入固定液中。•④根治切除术标本：沿肿