AGI分级的临床意义及早期肠内营养

内容急性胃肠损伤概念（AGI）AGI分级及处理原则AGI分级诊断的临床价值AGI与早期肠内营养实施策略胃肠功能(gastrointestinalfunction)正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是保障功能完整的先决条件急性胃肠损伤（AGI）：概念胃肠功能障碍或衰竭（Gastrointestinaldysfunctionorfailure)：指用于描述病人的各种胃肠道症状(e.g.diarrhoea,vomiting)及诊断(e.g.gastroenteritis)急性胃肠损伤（AcuteGastrointestinalinjury，AGI）：急性疾病引起的危重患者(ICU)胃肠功能障碍AGI分类原发性急性胃肠损伤（PrimaryAGI）：由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI（第一打击）常见于胃肠道系统损伤初期（第1天）腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术或创伤等继发性AGI：机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）;无胃肠道系统直接损伤;肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等AGI严重程度分级AGIgradeI：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险AGIgradeII：胃肠功能障碍，需要干预重建胃肠功能AGIgradeIII：胃肠功能衰竭，干预难以恢复胃肠功能AGIgradeIV：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍，威胁生命胃肠功能部分受损，胃肠道症状常发生于机体在经历一次打击后，具有暂时性、自限性特点譬如：腹部术后第1天的恶心、呕吐、肠鸣音减弱；休克早期肠蠕动减少处理：常伴随一般情况的好转而消失,无需特殊处理损伤后24～48h内尽早给予肠内喂养(1B)尽可能减少使用削弱胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、阿片肽)(1C)AGIgradeI(riskofdevelopingGIdysfunctionorfailure)急性发生的胃肠道症状,未影响患者一般状况；但消化吸收功能受损,需要外界干预才能满足机体对营养物和水分的需求通常发生在没有针对胃肠道干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时譬如：胃轻瘫伴高度胃残留或反流；下消化道麻痹；腹泻；IAHⅠ级（IAP12～15mmHg）；肉眼可见胃内容物或粪便内有血；喂养不耐受AGIgradeII(gastrointestinaldysfunction）治疗IAH（1D）恢复胃肠动力，譬如用促胃肠动力药物（1C）开始或维持肠内喂养，即使存在高度胃残留或反流、喂养不耐受，也应考虑尝试给予少量肠内喂养（2D)对于胃轻瘫患者，如果促动力药无效，应考虑给予幽门后喂养（2D）AGIgradeII处理：胃肠功能丧失，即使外界干预，胃肠功能也未能恢复，整体状况没有改善表现为持续性肠内喂养不耐受，治疗后（红霉素、幽门下管喂养）仍无法改善，可能导致MODS的持续或加重譬如：高度胃残留；持续性胃肠麻痹；出现肠管扩张或进一步加重；IAH进展为Ⅱ级（IAP15～20mmHg）、APP＜60mmHgAGIgradeIII(gastrointestinalfailure）IAH的监测及目标性治疗（1D）排除可能存在的腹部其他问题，如胆囊炎、腹膜炎、肠缺血尽可能停用促进胃肠麻痹的药物（1C）避免早期（入ICU7d内）应用肠外喂养来补充不足的EN（增加院感发生率）（2B）需常规尝试给予小剂量EN（2D）AGIgradeIII处理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍；MODS和休克进行性恶化，直接威胁生命譬如：肠管缺血坏死；导致失血性休克的胃肠道出血；需要积极减压的ACS；急性结肠假性梗阻症（Ogilvie’ssyndrome）处理：保守治疗无效需要开腹减压或其他急诊干预（如结肠镜减压）以挽救生命（1D）AGIgradeIV(gastrointestinalfailurewithsevereimpactondistantorganfunction)AGI分级标准制定背景胃肠道功能障碍发生率高胃肠功能障碍发生和临床预后密切相关临床上对胃肠功能障碍的定义不明确、评估方法少法国的一个多中心研究ICU病人肠功能障碍的流行病学调查MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-1453对胃肠功能障碍的认识传统上，肠功能的概念局限于“消化和营养吸收”1956Irving：功能性肠道减少，不能满足食物消化吸收1981Fleming：肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量1991ACCP和SCCM：讨论了有关感染与MODS及MOF等有关问题，但对肠功能障碍（gutdysfunction）概念及防治缺乏明确叙述。1980s以前：机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后：机体应激时，肠道是“中心器官、靶器官”；肠道是免疫器官，含全身60％的淋巴细胞肠道功能的重新认识肠道功能与临床预后密切相关小肠血流动力学不稳定时的第一个受损器官？液体复苏后，最后一个恢复的器官粘膜受损，各种屏障功能减弱肠内营养难以启动结肠内稳态失衡菌群紊乱粘膜细胞损伤细菌内毒素移位胃肠道功能障碍成为MODS启动器官重要性:推进了AGI概念的提出概念：acutegastrointestinaldysfunction，AGID是继发于创伤、烧伤、休克和其他全身性病变的一种胃肠道急性病理改变以胃肠粘膜损害及运动和屏障功能障碍为主要特点不是独立的疾病，而是MODS的一部分包括急性胃粘膜病变(应激性溃疡)、急性无结石性胆囊炎、肠道菌群与毒素移位、危重病相关腹泻、神经麻痹引起的肠蠕动缓慢或消失等AGI分级标准是临床需求长期以来对胃肠道功能障碍及衰竭的诊断标准尚无共识只是对AGID概念的提出可能还不够，需要有诊断标准和分级标准来进一步强化指导治疗;同时加强医务人员对胃肠功能的重视:早期发现、动态观察、疗效评价Goris器官功能障碍/衰竭诊断标准器官/系统功能障碍0分胃肠功能正常1分无结石性胆囊炎，应激性溃疡;2分应激性溃疡出血，必须输血2个单位／24h以上，坏死性小肠结肠炎，和／或胰腺炎，和／或自发胆囊穿孔ArchSurg，1985，120；1109—1115．无重症特色，过于单一Deifch器官功能障碍/衰竭的诊断标准器官/系统功能障碍衰竭肠道腹胀，不能耐受食物5d以上应激性溃疡出血急性胆囊炎AnnSurg,1992,216:117-134.有了分级概念，但肠道功能评价过于简单JCMarshall多器官功能障碍评分(1995)器官01234呼吸(PO2/FiO2)300226~300151~22576~15075肾(血肌酐mol/L)100101~200201~350351~500500肝(血胆红质mol/L)2021~6061~120121~240240心血管(PAR)*10.010.1~15.015.1~20.020.1~30.030.0血液(血小板103/mm3)12080~12051~8021~5020神志(Glasgow评分)1513~1410~127~96器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg≥400400300200onMV100onMV血液系统血小板,109/L≥1501501005020肝脏胆红素,mg/dL1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.912.0心血管系统平均动脉压,mmHg≥7070多巴胺,μg/kg-1·min-1≤5515多巴酚丁胺,μg/kg-1·min-1任何剂量肾上腺素,μg/kg-1·min-1≤0.10.1去甲肾上腺素,μg/kg-1·min-1≤0.10.1中枢神经系统Glasgowcomascore1513–1410–126–96肾脏肌酐,mg/dL1.21.2–1.92.0–3.43.5–4.9≥5.0尿量,mL/day≥500500200SOFA肠功能复杂，难以评分，未涵盖MODS病情分期诊断及严重程度评分标准(中国)器官/系统功能障碍1分腹部胀气，肠鸣音减弱2分腹部高度涨气，肠鸣音接近消失3分麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血(具有1项即可确诊)中国危重病急救医学,1995,7:346-347.无治疗评价和全身器官功能评价，缺乏整体性第一军医大学报;2002;22(9)胃肠功能障碍评分(Reintam评分系统)AnnikaReintam.CriticalCare2008,12:R90.AnnikaReintam.CriticalCare2008,12:R90.胃肠功能障碍与不良预后相关;胃肠功能障碍是多器官功能障碍重要组成部分;食物不耐受和腹内高压可用于评估重症患者胃肠功能;GIF评分对胃肠功能评价是有意义的;GIF评分可以预测ICU患者死亡率;有待进一步完善上述评分过于简单，有必要进一步细分有必要确立GID定义和程度分级越来越多证据显示早期有计划目标的治疗能够显著改善重症患者的器官功能和预后明确做为MODS和SOFA的一部分的GID定义,有助于建立集束化防治方案和器官功能支持策略需要AGI分级逐渐完善Acutegastrointestinalinjury（AGI）anditsdifferentgrades在这样的背景下推出了ESICM共识共识内容胃肠功能(gastrointestinalfunction)急性胃肠损伤喂养不耐受综合征腹腔内高压和腹腔间隔室综合征胃肠道症状喂养方案AGI患者治疗指南制定背景：重症患者胃肠道功能障碍发生率高胃肠道功能障碍与患者预后显著相关胃肠道功能障碍的评估方法不足胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确AGI概念及分级产生的临床必要性对于重症患者“急性胃肠损伤”概念应运而生目的:制定AGI定义并进行分级，使之适用于临床和研究AGI分级对临床治疗的意义AGI带给临床重大的治疗指导意义。评价预后指导治疗决策的制定（如肠内营养的时机）评价治疗效果使用AGI分级指导临床治疗组与不使用AGI分级组进行比较，两组的28天死亡率是存在差异的，而且AGI级别越高，其死亡率越高。表明AGI分级对于判断患者预后是有意义的。chinmedj(Engl)2014may;127(10)1833-6AGI指导制定治疗决策腹胀腹泻胃潴留，返流×AGI分级可以指导肠内营养治疗患者治疗EF,enteralfeeding，肠内喂养。EN,enteralnutrition，肠内营养。PN,parenteralnutrition,肠外营养。AGI级别越高，营养不良发生率越高AGI分级可以初步评估危重病患者的胃肠道功能,且与其早期EN支持之间具有较好的相关性;以此为基础对制定胃肠道早期目标导向干预性治疗方案,可起到改善患者营养状态和疾病严重程度的作用.AGI分级可以指导TBI患者的营养治疗AGI分级突破传统早期肠内营养适应症传统认为不能使用肠内营养的情况使用血管活性药物胃肠手术后无肛门排气无肠鸣音、肠梗阻患者腹腔开放患者大量胃残留量胰腺炎NOTTRUETTRUECritCareMed.1995Jun;23(6):1055-60.KhalidI.AmJCritCare.2010;19:261-268707patients467patients48h早期喂养组48h晚期喂养组回顾性分析,使用升压药超过两天Percentsurvival气管插管后天数应用AGI分级或许可以指导临床提早在应用血管活性药的患者使用肠内营养，改善预后使用一种或多种升压药的患者，早期EN都能