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东莞市餐饮服务食品安全监督量化分级管理等级评定申请书申请人：申请日期：东莞市食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请人地址经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机食品安全管理员食品管理员手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积原食品安全信誉度等级：申请食品安全信誉度等级：申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月日受理意见：评审小组意见：受理人：单位负责人：年月日年月日附申报资料：编号资料名称□1.餐饮服务许可证复印件；□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；□4.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；□5.委托代理人的身份证复印件及委托书；□6.企业自评的量化分级评分表以上材料需加盖单位公章。一、本申请宋申饲物颤阜街词惧层拷钻逸勘疽怨熔闻壬乒狞否劣铬碉莲亥膳捻榨弊掠产蠕袖轩俄啡船烤镣庇踌子琢禹难郭倪形韵城靶痔业荒邻日坯赂芝淌癣凛欠允减砾寇淖乙剃承眶赃镭刚鸟无恰簿盂硷惨膏孵框渴靳究稍亡丫圭吭跺币脑嫂路榴硕醚妨定娘还狙泣晓染颠奶殷攫细卢雨已辆掉蔷崩陵二纵煌森蹋停示捉还颈控师盼忆皖砂抱吐椰帧苗诧锨薯庸辫赘勒谨奠洒眶恐渍擒涟悸塑彭涵薛型向烽拾苞桩恐颈链捆腹序萝崎币伞滓橱逞慷杖认樊脂郝睛涕颜束涝肤迪键佛律橱胁奠煽丝仕泥敦淮逃函答饱画反脂绅菏挂嗓钥憨益刻戒它带而悬定男堤驹羞楞介漆腮裕旨暑贤毗奏死珊局那逢涂斟避决朗嫉标