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甲状腺疾病诊治一、碘与Graves病补I如出现IIH流行的特点（1）IIH主要发生在严重缺I地区补碘后（2）IIH发病的高峰时间在补碘的2-4年(3)在补I数年的，甲亢的发病率最终回到补I前的水平或低于补I前。ATD治疗Graves病也因病人摄I增加而影响疗效，使甲状腺功能控制到正常状态需时间延长。此外碘摄入过多也使ATD治疗Graves的长期缓解率下降，应嘱病人限制I的摄入。二、ATD治疗药物选择及副作用首选PTU他巴唑的优势①价格便宜②服药依从性好③控制甲亢快于PTU副作用：最严重的副作用是粒缺。常发生在最初治疗2-8w内，个别以后发生者,常迅速发生，没有逐渐减少的过程。因此用药期间需要1-2w测血象。发生率0.5%左右。如其中一种引起WBC下降可小心试另一种，粒缺则不能再试。少见而严重的药物副作用，——多血管炎，多见于服用PTU者，多是疗程较长，年龄稍大的女性患者。病人常表现间质性肺炎、肺出血、肾血管炎——肺、肾血管综合征。可有发热，关节肌肉疼痛、皮疹、紫癜。实验室检查：WBC升高，C反应蛋白升高IgE上升ANA（+）冷凝试验（+）。特异性：MPO-ANCA(抗中性粒C胞浆抗体)一旦发现，立即停用ATD，加用激素，环磷酰胺等。长期用ATD测尿常规，肾功能等。三、甲减的药物替代治疗甲状腺片：是家畜甲状腺的干燥粉末加工而成。其中含有的T4为T3的2.5倍（猪）or4倍（牛）半衰期：T4为6-7天，T3为1-2天左旋甲状腺素片（L—T4）作用慢而持久，长期替代治疗首选，左旋T3（L—T3）作用快，持续时间短适用于粘液性水肿昏迷的抢救。四、Graves病与妊娠妊娠时自身免疫处于抑制状态，尤其是妊娠的最后三个月。Graves病常可减轻甚至缓解。明显未控制的甲亢对孕妇和胎儿均有不利影响（如流产、早产、低重儿或畸形），最好孕妇血清中TSI能转为阴性，否则TSI通过胎盘进入胎儿血中，易引起新生儿甲亢，诊断要测FT3、FT4、TSH。禁用131I治疗。PTU和MM均可通过胎盘，但PTU与蛋白结合后分子量较大，比MM进入胎儿血中的量少的多，为妊娠时首选。每月监测FT3、FT4、TSH.。不用L—T4心得安可引起胎儿宫内生长停滞和新生儿中枢NS障碍，对孕妇应属禁用。3、Graves眼病的治疗。甲状腺相关性眼病更合适。临床表现1、症状：畏光、流泪、眼部胀痛、刺痛，异物感、复视或视力减退等，重者可出现全眼球炎，甚至失明。2、体征：视野缩小，斜视、眼球活动减少，甚至固定，突眼。严重程度的判断美国甲状腺眼病学会将突眼分为0级至6级，即NOSPECS分级法。0级：Nophysicalsignsorsymptoms无症状or体征。1级：Onlysigns,nosymptoms,仅有体征，无症状。体征仅有上睑挛缩、凝视、突眼度在22mm之内。2级：Softtissueinvolvement软组织受累，有症状体征。3级：Proptosis＞22mm.4级：Extiaocularmuscleinvalvement眼外肌受累。5级：Cornealinvalvement角膜受累。6级：Sightlosslopticnerveinvolvement视力下降，视神经受累。简易GO严重度评估法：严重程度突眼度（mm）复视视神经损伤轻19-20间断性亚临床损伤中21-23不定期视敏度8/10-5/10显著＞23经常视敏度＜5/10严重眼病者：至少有一项显著，或两项中度或一项中度加两项轻度表现。GO的判断活动性的判断1、1992年ADHOC委员会推荐新的GO活动性的临床评分标准（1）自发性眼球后疼痛感（2）眼球运动时伴有疼痛（3）眼睑充血（4）眼睑水肿（5）结膜充血（6）球结膜水肿（7）眼阜水肿＞4分时，提示活动度较高。2、血清学指标：（1）GAG（氨基葡聚糖），成fc释放（2）TRAB最重要标志物，作用于成f细胞及眼肌c导致（3）血可溶性白介素—1受体拮抗因子（SIL-IRA）(4)白介素-6（IL-6）（5）细胞间粘附分子-1（ICAM-1）CT容量上升，眼外肌运动功能障碍。3、影象学指标（1）超声A型：根据眼外肌的回声强度以判断其活动性B型：诊断和签别诊断（2）CT回声低说明有液体，治疗效果好强：纤维化，效果不好。（3）MRI(4)生长抑素标记的核素扫描，反映眼眶部淋巴细胞浸润的多少。治疗：大剂量醋酸甲荃强的松龙冲击疗法，此法对较软组织炎症及视N受累效果较好，而对眼外肌受累特别是眼球突出并不一定显效。甲基强的松龙脉冲治疗法：每月静滴甲强龙10~15mg/kg,6~8h之内滴完其间使用强的松0.25-0.5mg/kg/d3月后将强的松减量，疗程6m，多数病人于24h之内即有见效。生长抑素类似物，抑制细胞因子。六、亚临床型甲亢七．亚临床型甲减Graves病发病的启动因素（1）精神创伤（2）感染交叉反应（3）独特型——抗独特型抗体，耶尔森菌感染时，菌膜上有TSI受体，其作为抗原在体内产生相应的抗体，所形成抗体的V区具有抗原特异性，又成为抗原诱导产生抗独特型抗体。作用在TSH受体上诱发Graves病（4）甲状腺创伤，甲状腺炎释放甲状腺成分刺激TSI的产生。（5）碘过量，锂制剂治疗亦可诱发本病。谢谢！