运用标准化流程创造导管感染零容忍

©3M2007Allrightsreserved3MMedicalDivision运用标准化流程护理套餐实现导管感染零容忍3MMedicalDivision大纲•导管相关性感染需做到“零容忍”的重要性•零容忍的实施:护理套餐及所需考核表checklist•中心静脉导管护理套餐•有关PICC穿刺部位护理套餐的研究报告•维持PICC/CVC穿刺部位零容忍之解决方案•预防CRBSI相关国内新进展介绍3MMedicalDivision现状……中心静脉导管相关的局部和全身性感染根据美国CDC的统计,ICU中CRBSI发生率的中位数为1.8-5.2人次/每1000导管日每位血流感染病人约需花45,000元美金的医疗费用，因此估计每年因为导管引起血流感染所需要的医疗费用高达23亿美金每年在美国使用的中心静脉导管中，约有80000人次导管引起的血流感染，并且在重症监护病房病人中造成28000人的死亡感染死亡率约12%~25%-Pronovost,etal.,20063MMedicalDivision有关导管相关性血流感染的说法导管相关性血流感染–我们的感染率低于全国的基准点-这个就足够了–导管相关性血流感染是不可避免的,这个是我们在照顾危重症病人过程中必须付出的代价–导管相关性血流感染使用抗生素就很容易地治疗了–导管相关性血流感染是复杂的护理过程中常见合并症,而且涉及面广泛3MMedicalDivision目标为零感染•为了努力创造一个零容忍文化,改善对预防导管性感染依从性差的现状,APIC提出“目标为零感染”的倡议;为临床工作人员提供促进学习和实用工具.•“目标为零感染”的项目是:–导管相关尿路感染–导管相关血液感染–纵隔炎（一冠状动脉搭桥术后伴有深部感染）•“目标为零感染”倡议提供了一套全面的教育指导临床工作人员-APIC,20073MMedicalDivision行动:100,000LivesCampaign美国健康照护促进机构(theInstituteforHealthcareImprovement)在2004年12月号召一项「抢救十万生命大作战」(100,000LivesCampaign)，这是一个全美国的活动，希望在医院中增进病人安全和有效的健康照护，可以抢救100000住院中病人的生命。降低CRBSI是六个主要目标之一，IHI强调要达到这些目标，必须运用以实证医学为基础的措施给病人最佳的照护。3MMedicalDivision美国ICU的重要研究(Pronovost,2006)•研究包含103医院的ICU，18个月中共有375,757导管日•在16到18月中,平均CR-BSIs从7.7/1,000导管日降低到1.4/1,000导管日;在这些医院的ICU,整体CR-BSIs降低66%,並且能持续维持•证据显示只要维持”勤奋”即可达到这个正向的成果3MMedicalDivisionDr.Pronovost能成功将ICU中心静脉导管相关的感染率实施”零容忍”的秘诀实施中心静脉导管护理套餐(CentralLineBundle)做到完全遵守(Diligence勤奋)3MMedicalDivision•洗手•穿刺时遵循无菌屏障最大化•葡萄糖酸盐洗必泰皮肤消毒剂•选择穿刺部位,非隧道式中心静脉导管以锁骨下静脉为优先选择•每天评估导管使用情况,判断留置的必要性CentralLineInsertionKitIHI提倡中心静脉导管套餐设立检查清单Checklist加强医护人员的依从性-Dr.Pronovost,20063MMedicalDivision静脉输液对洗手的要求-INS,2006•如果手没有明显污染，一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手•选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗手用品,不应选择非酒精性擦手液.•在手部无明显污染，•直接接触病人的完整皮肤之前•在执行无菌操作前•接触病人床旁或附近的物体或仪器后•脱去手套后,•均应用酒精性擦手液或皂液洗手•护士应对洗手用品进行评估,包括洗手用品的感觉/香味/皮肤刺激,以及其他皮肤护理用品如:手套/润肤露/保湿剂对消毒洗手用品的兼容性3MMedicalDivision病床旁环境处理车病房外配药室3M爱护佳9250免水洗手液建议使用区域3MMedicalDivision最大化无菌屏障•帽子–需盖住所有头发•口罩–需紧密盖住口鼻•无菌隔离衣•无菌手套•病人必须被一件大的无菌罩单从头到脚覆盖并只留一个小小的开口给导管放置•当无法确认有严格遵从无菌技术(aseptictechnique)时，例如当导管是在紧急的情况下置入，必须尽快更换导管而且不可超过48小时。3MMedicalDivision皮肤消毒剂的选择及使用原则•以2%chlorhexidinegluconate(CHG)准备动静脉导管植入处的皮肤，2%CHG已被证实比其它的消毒剂(例如：povidone-iodine)提供更好的灭菌效果。•假如对2%CHG过敏的病人可以用Providone-iodineor70%alcohol取代;•所有消毒剂,都必须等到完全干燥后,才进行穿刺术3MMedicalDivision皮肤消毒的要求原则：消毒范围尽可能大,大于透明敷料的大小,消毒时,尽可能使用机械摩擦力临床建议CVC消毒范围:15*15cmPICC消毒范围:穿刺部位的上下15cm范围,左右尽可能全面消毒3MMedicalDivision静脉导管穿刺部位的护理:导管的固定•固定导管的胶带必须是无菌的•或者是无菌外科缝线-INS,2006胶带或缝线绝对不可以直接固定在导管,一定固定在导管可移动的固定翼上或连接器上.3MMedicalDivision考核表ChecklistfromDr.Pronovost•洗手•2%葡萄糖酸盐洗必泰皮肤消毒剂•使用无菌手术铺巾从头盖到脚•执行者需要穿戴无菌隔离衣,手套,口罩和帽子•使用无菌敷料于穿刺伤口处3MMedicalDivisionBETHISRAELMEDICALCENTERVASCULARACCESSPROCEDURENOTEDate:_________________TimeOutat_______AM/PMVerifiedCorrect(allmustbeverified):PatientProcedureSite/SidePositionSuppliesEquipment_________________________RN/MD________________________RN/MDCentralvein:RLPulmonaryartery:RLTransvenouspacemakerRLsubclavianinternaljugularfemoral(iffemoral,reasonforchoice)________________________________________________________________Arterial:RLradialfemoralother_______________Indication(s):_________________________________________________________ConsentinchartOperator(s):_______________________________________CentralLineCheckList:1-allequipmentsatbedside8-Time-out2-Washhands9-Mask3-Chlor-prep10-procedurewithsteriletechnique4-Gown11-Bio-Patch5-Gloves12-Dressingwithdate6-Cap13-Disposesharps7-Drape14-washhandsAnesthesia:_________________________________________________________Technique:_________________________________________________________Comments:________________________________________________________Complications:________________________________________________________________________________________________________________________Signature/TitleTime:_______3MMedicalDivision利用Checklist确认医护人员对于预防导管感染的依从性•10个月中心静脉导管的感染率从11%→0%,15个月后也只有2个导管感染,因此他们估计在”Bundle”期间可以减少8个病人的死亡.实施15个月后,得到的结果令人难以置信3MMedicalDivision实施穿刺部位护理套餐以降低导管相关的感染根据实证医学修改政策和标准流程建立以病人安全为中心的文化由受过训练的人员持续监测感染率由医院支持的人员教育课程严格的执行3MMedicalDivision美国CDC:预防静脉导管相关性感染的规范2)在进行中心静脉穿刺过程中,使用最大范围的无菌屏障;4)避免常规定期更换中心静脉导管来作为预防感染的手段;3)使用2%葡萄糖酸盐洗必太进行皮肤消毒准备;5)有关短期中心静脉导管的操作尽管非常依从规范所建议的策略(如:教育培训,建立最大化无菌屏障,2%CHG消毒皮肤消毒剂),但感染率还是据高不下时,建议使用消毒剂/抗生素涂层的导管1)对进行穿刺操作和维护静脉通路的医护人员教育和培训;3MMedicalDivisionU.S.TheNewYorkTimes,Oct.8,08InfectionControlGuidelinesIssuedBySHEA,IDSA,joinedAHA,APICandTheJointCommission美国SHEA/IDSA:预防中心导管相关性感染的规范最新3MMedicalDivisionSection4:基本原则穿刺中•在穿刺过程中使用清单(checklist)确保操作对预防感染的依从(B-Ⅱ)–使用清单确保并证明对无菌技术执行的依从–若发现违反无菌操作,这些医护人员有权终止操作•穿刺或操作前执行手卫生–使用酒精性无水产品或抗菌肥皂和流动水•成人患者避免使用股静脉进行CVC穿刺(A-Ⅰ)BETHISRAELMEDICALCENTERVASCULARACCESSPROCEDURENOTEDate:_________________TimeOutat_______AM/PMVerifiedCorrect(allmustbeverified):PatientProcedureSite/SidePositionSuppliesEquipment_________________________RN/MD________________________RN/MDCentralvein:RLPulmonaryartery:RLTransvenouspacemakerRLsubclavianinternaljugularfemoral(iffemoral,reasonforchoice)________________________________________________________________Arterial:RLradialfemoralother_______________Indication(s):_________________________________________________________Consentinc