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冠心病诊治新进展心脑血管事件是全球首要死亡原因2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）暴力自伤卒中交通事故结核冠心病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒中冠心病15-59岁60岁以上78.3万133.2万468.9万582.5万2006年中国人群死因顺位冠心病的流行程度和分布特征冠心病的死亡率（2005年）城市居民：46.3/10万农村居民：22.2/10万与年龄的关系：65-69岁(城市)142.9/10万(农村)81.0/10万（是45-49岁的9倍，而且男性均高于女性）冠心病的危险因素调查1、吸烟率：男性53.9%，女性3.1%2、超重和肥胖23.2%3、高血压18.8%（1.6亿）4、血脂异常18.6%（1.6亿）5、糖尿病9.7%（1亿）（2010.11公布）6、城市无体育锻炼的78.4%冠心病的预防——一级预防•目标人群：已经具有一种或多种心血管病危险因素•目的：去除、减少和控制现存的危险因素，防止新的危险因素的发生。•方法：提高心血管病危险因素的检出率、治疗率、和控制率（达标率）。冠心病的预防——二级预防•目标人群：明确诊断的冠心病患者。•目的：有效地防止或遏制已经存在的动脉粥样硬化的进一步发展，预防各种急性事件的发生。•方法：控制各种危险因素，积极治疗血脂异常、高血压、糖尿病等。动脉粥样硬化(AS)的进程•动脉管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。•受累动脉的内膜有脂质的沉着，复合糖类的积聚，出血血栓形成，纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层逐渐退变和钙化。•AS累及大型及中型的肌弹力型动脉，以主动脉、冠状动脉及脑动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果。（下页图示）动脉粥样硬化(AS)的进程单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRPCRP:C反应蛋白LDL-C:低密度脂蛋白斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损冠状动脉疾病的机制远未清楚•过去–对CAD病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄的严重程度–根据狭窄的程度来判断发生事件的危险–视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性疾病冠状动脉疾病的机制远未清楚•今天–1)动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用•动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用•分子信使相互作用–2)炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用•参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身）–3)动脉内皮接触各种各样的危险因素•脂质异常•参与高血压的种种促血管收缩物质•高血糖者的糖氧化产物•肥胖组织的促炎细胞因子动脉粥样硬化是弥漫性病变•今天–动脉粥样硬化的进展中，大部分病变向外生长，而不是内向生长•虽有相当大负荷而不产生狭窄•狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之尖”–病变进展到造成狭窄之时，内膜的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布•到处都可能有不限制血流的粥样病变发现易损斑块的意义•昨天–冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理•今天–病人常见到不止一个易损斑块–系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂斑块–血管重建不能解决所有问题冠心病定义冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease)，简称冠心病。冠心病的检查方法•昨天–更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素–针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶–有创：冠脉造影•今天–更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑块MRI–更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、肌红蛋白、炎性标志物–无创：多层CT、MRI冠心病现代治疗的方式药物1.改善心肌缺血减少耗氧增加氧供2.抗血小板聚集3.病因的治疗（调脂药物，高血压药物,等）介入冠脉搭桥术干细胞、基因治疗稳定型冠心病治疗——药物治疗一、预防心肌梗塞和死亡的药物（1）抗血小板治疗（阿司匹林、二磷酸腺苷受体拮抗剂）（2）β-受体阻滞剂（3）HMG-CoA还原酶抑制剂（4）血管紧张素转化酶抑制剂二、抗心绞痛和抗缺血治疗（1）β-受体阻滞剂（2）硝酸酯类药物（3）钙通道阻滞剂（4）曲美他嗪急性冠脉综合症治疗——溶栓治疗•总体评价——–简便易行，便于开展–仅有1/3的AMI患者适合并接受溶栓治疗–最高的开通率也仅为70-80%–至多35-55％达到TIMI-3级血流–成功溶栓后3-6个月有60-70％保持通畅–残余狭窄较重，约15-30％的患者有复发心肌缺血–0.35-1.13%发生颅内出血溶栓药物（1）•阿替普酶（爱通立）：重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂（tPA）–用法：90分钟加速给药：–首先15mg/iV–后50mgiVdrip/30min–剩余35mgiVdrip/60min•瑞替普酶（派通欣）：第三代重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂（tPA）–用法：150MU溶于5~10ml注射用水，静脉推注＞2min–30min后重复上述剂量。溶栓药物（2）•尿激酶•用法（一）150（2.2万U/kg）万U溶于100ml注射用水，30-60min（二）50万U溶于20ml注射用水/IV10min，100万U溶于100ml注射用水/30min。急性冠脉综合症治疗——抗栓•抗血小板药物－阿司匹林（ASA）－ADP受体拮抗剂（噻氯匹啶、氯吡格雷、普拉格雷）－GPIIb/IIIa抑制剂（阿昔单抗,tirofiban,lamifiban,eptifibatide,xemilofiban,lafradafiban）•抗凝药物－普通肝素（UFH）－低分子量肝素（LMWH）磺达肝癸钠（人工合成2.5mgqdih）－直接凝血酶抑制剂（水蛭素,重组水蛭素）ThrombolyticTherapyinUA/NSTEMIItDoesnotwork!!!介入治疗•德国人AndreasGrüntzig,1977年9月15日在瑞士苏黎士，在局麻下，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变，由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展，现代介入心脏病学由此开始。介入治疗——直接PCI•适于90％以上的AMI患者•即刻操作成功率可达83-97％•90％以上的患者达到TIMI-3级血流•3-6个月通畅率87-91％•残余狭窄较轻（约为溶栓治疗的1/2）•并发症发生率较低•需要一定的技术与设备直接PCI的时机•典型AMI(伴ST段抬高或新出现LBBB)–症状发作≤12小时–症状发作＞12小时，但缺血症状持续存在–AMI合并心源性休克–发病时间≤36小时–休克发生≤18小时此数据来源于《中国心血管病报告2008-2009》然而：井喷之势！中国慢性病报告(2006)标化死亡率1/10万1351201059075604530150150198519901995200020052010脑血管病冠心病年中国心血管病死亡率介入治疗优势与局限——基于动脉粥样硬化的新认识PCI可以迅速改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对单一、重度、局部的管腔狭窄进行治疗ACS患者只有一个“易损”斑块的观念已过时－－常有多个“易损”斑块，炎症广泛存在同一冠脉或不同冠脉常常还有其它不稳定斑块“易损”斑块通常不会发生在“严重”的狭窄部分介入治疗后，还需全身/系统药物治疗,以稳定斑块，预防MI、卒中，减少再次PCI/CABG，并延长生命支架并没有使心梗患者长期获益PCI对基础病变并不起作用，治疗后患者的心血管风险仍较高PCI术后4年内，30%的患者将会发生严重心血管事件PCI治疗后5年随访中，无心脏事件生存率仅为50%有PCI治疗史的患者发生心血管事件的风险是没有明确动脉粥样硬化疾病的普通人群的5～7倍SerruysPW,etal.NEnglJMed2006;354:483-495.抗炎治疗——冠心病的机遇•目前可作为抗炎治疗的药物–降脂药：他汀类–PAARs激动剂：曲格列酮（PPARγ在脂肪形成的级联反应中起关键作用）–RAS阻断剂：ACEI，ARB–类固醇激素：糖皮质激素–COX2抑制剂–非激素类消炎镇痛药他汀类抗炎作用的临床证据•他汀类药物能降低高胆固醇血症患者MCP-1和MMP-9•他汀类药物降低冠心病患者CRP•他汀能降低ASC患者血浆MCP-1和MMP-9，同时抑制外周血单核细胞分泌MCP-1和MMP-9猝死的预防•中国每年54万人发生猝死•预防：–筛查高危人群：缺血性性心脏病、大心脏、宽QRS、EF＜35%、持续性室速–ICD或CRT-D治疗欧洲1、美国2、中国3等心绞痛治疗指南均明确指出心绞痛治疗的两大目标：改善预后预防心肌梗死和死亡减少症状减少心绞痛发作1.FoxK,etal.EurHeartJ,2006,27(11):1341-13812.GibbonsRJ,etACC/HAHPracticeGuidelines20023.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志,2007,35(3):195-206冠心病现代治疗的两个ABCDEA：血管紧张素转换酶抑制剂ACEI+阿司匹林AspirinB：β阻滞剂β－blocker+控制血压BloodpressurecontrolC：戒烟Cigarettequitting+降胆固醇CholesterolloweringD：合理饮食Diet+控制糖尿病DiabetescontrolE：运动Exercise+教育Education冠心病现代治疗的第三个ABCDEA(ARBs)：用于对ACEI治疗有禁忌或不能耐受者B(BMIcontrol)：减轻体重，BMI保持在18.5-24.9之间C(Chinesemedicine)：中医药D(Drinkandfood)：饮食，也包括某些维生素、抗氧化剂E(Emotion)：情感，抑郁、易怒、紧张在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用病名认识•冠心病在古代医籍中被称为“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“厥心痛”、“心悸”等病名，如《内经》中说“心病宜食薤”。中药治疗冠心病的历史回顾•汉·张仲景《金匮要略》–称本证为“胸痹”；–症状描写比《内经》更为具体明确；–在治疗上，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白白酒汤等九张方剂，以取温通散寒，宣痹化湿之效，体现了辩证论治的特点。•清·王清任《医林改错》–创立了活血化瘀的五逐瘀汤，著名的是血府逐瘀汤，为冠心病活血化瘀治法的运用奠定了基础。中药治疗冠心病的理论依据•病机：本虚标实，以气血阴阳虚为本，以瘀血、痰浊为标。气虚血瘀为常见病机。•病位：主要在心肾，病及五脏。•治疗原则：补气活血、芳香温通、豁痰散结。辩证论证——气虚胸痹主证：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则亦甚，心中悸动，倦怠乏力，神疲懒言，面色苍白，易汗出，舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。治法：补养心气，鼓动心脉。常用中成药：补心气口服液、心通口服液、诺迪康胶囊。–补心气口服液：黄芪、人参、石菖蒲、薤白等。–心通口服液：黄芪、党参、丹参、当归、何首乌、淫羊藿、牡蛎、皂角刺、葛根、枳实等。–诺迪康胶囊：红景天。心脑欣胶囊：红景天、枸杞子。辩证论证——阳虚胸痹主证：胸中隐痛，时作时止，劳累疼重，胸闷短气，心悸自汗、畏寒肢冷，身倦食少，小便清长，大便溏薄，舌淡胖嫩，苔薄白润，脉来结涩，或有叁伍不调。论治：温振心阳，宣痹通脉。常用成药：刺五加片，人参养荣丸，柏子养心丹，麝香保心丸等。–麝香保心丸：麝香、肉桂、人参、苏合香脂、蟾酥、牛黄、冰片。辩证论证——阴虚胸痹主证：胸中隐痛，夜晚较显，头晕心悸，咽干盗汗，寐不安宁，舌质红干少津，脉沉细数无力。治法：滋补阴津，养心荣脉。常用成药：天王补心丹、朱砂安神丸、安神补心丸、生脉饮口服液，滋心阴口服液（颗粒）。–滋心阴口服液（颗粒）：麦冬、北沙参、三七、赤芍。辩证论证——气滞胸痹主证：胸中憋闷串痛，烦躁气短，不时呃逆，嗳气得舒，每当情志影响病势加重，舌白质稍暗，脉沉弦或涩。治法：行气宽胸，畅通心脉。常用中成药：开胸顺气丸、舒肝丸、舒肝止痛丸；胸中闷痛者可加金