盆腔器官脱垂

1盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapsePOP）天津市中心妇产科医院普妇科龙德来2定义•盆底支持结构缺陷、损伤或功能障碍造成盆腔器官从正常位置沿阴道下降称为盆腔器官脱垂（PelvicOrganProlaps，POP），也叫女性盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction,PFD）。3•在水平方向上，现代盆底解剖学将阴道支持轴分为DeLancey三个水平，即：•第一水平，顶端支持，由骶韧带－子宫主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3；•第二水平，水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠；•第三水平，远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。盆底支持结构三水平盆底支持结构三水平45病因•分娩损伤•长期腹压增加•盆底组织先天发育不良或退行性变•医源性原因•其他因素：肥胖等6盆腔器官脱垂的类型•阴道前壁脱垂•阴道后壁脱垂•子宫脱垂7在发达国家，随着人口老龄化，POP的发病率逐步增高。有资料统计约11%的妇女一生中曾接受过盆底修复手术，30%因术后复发接受第二次手术。POP的修复重建手术已占到普通妇科大手术的40-60%。8美国一年的盆底重建性手术约40万例。鉴于盆底修复手术的复杂性、多样性，为了比较各种手术的长、短期效果,首先需要对POP进行量化，由此才可能客观评价各种手术之间的效果。9•目前国际上较为广泛采用的POP定量系统有两种:•（1）Bump提出盆腔器官脱垂定量分期法（PelvicOrganProlapsQuantitation，POP-Q）。•（2）Baden-Walker提出的POP阴道半程系统分级法（HalfwaySystem）。•后一种方法简便易行，前一种方法客观、准确，并已在国际及国内的临床及科研中广泛应用。10（一）Baden-Walker的POP阴道半程系统分级法•Baden-Walker的halfway系统分级法将处女膜到阴道前穹窿定位全程，1.阴道前壁、后壁或宫颈下垂达全程一半处为Ⅰ度脱垂，2.接近或达到处女膜缘为Ⅱ度脱垂，3.超出处女膜缘以外为Ⅲ度脱垂。•此法应用方便易掌握，但不能定量评估脱垂或膨出的程度。11（一）Baden-Walker的POP阴道半程系统分级法12（二）盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）•POP-Q（pelvicorganprolapsequantitiveexamination）是1995年美国妇产科学会（AmericanCollegeofObstetricsandGynecology）制定的盆底器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）的评价系统，•客观、细致，经论证有良好的可靠性（reliability）和重复性（reproducibility）13参照点解剖描述正常定位范围（cm）Aa阴道前壁中线距处女膜缘3cm处，对应“尿道膀胱沟”处－3Ba阴道前穹隆或阴道残端（子宫切除者）到Aa点之间阴道前壁的最远处－3Ap阴道后壁中线距处女膜缘3cm处－3Bp阴道后穹隆或阴道残端（子宫切除者）到Ap点之间阴道后壁的最远处－3C子宫完整者，代表宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端－tvl～－（tvl－2）D阴道后穹窿或直肠子宫陷凹的位置，解剖学上相当于宫骶韧带附着于宫颈水平处；对子宫切除术后无宫颈者，D点无法测量。D点用于鉴别宫颈延长。－tvl～－（tvl－2）gh尿道外口到阴唇后联合中点的距离pb阴唇后联合到肛门开口中点的距离tvl当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度POP-Q评估指示点及范围14Fgure-1Sixsite(pointAa,Ba,C,D,Bp,andAp),genitalhiatus(gh),perinealbody(pb),andtotalvaginallength(TVL)usedforpelvicorganprolapsequuantitation(POP-Q)ReproducedwithpermissionfromBumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol75:10,199615盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）此分期系统是分别利用阴道前、后壁及顶端上的2个解剖点与处女膜平面之间的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。美国Bump教授在分期中以阴道前壁或后壁膨出替代了膀胱、直肠等位于阴道前后壁后面的器官膨出的叫法。女性生殖道解剖上的6个点以厘米计算,位于处女膜以上用负数表示,与处女膜平行以0表示，处女膜以下则用正数表示。BumpRC,MattiassonA,BoK,etal.Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapseandpelvicfloordysfunction.AmJObstetGynecol,1996,175:10-17.16记录POP-Q的3×3格表anteriorwallAaanteriorwallBaCervixorcuffCgenitalhiatusghperinealbodypbTotalvaginallengthtvlposteriorwallApposteriorwallBpPosteriorfornixD173X3格表在盆腔器官位于正常位置及完全脱垂时的各项数据值18POP-Q的3×3格表可清楚客观地反映盆腔器官脱垂变化的各个部位的具体数值，并能根据各个数值画出脱垂的图形。像肿瘤学中代表肿瘤进展的TNM分期一样，POP-Q将盆腔器官脱垂按其进展的不同程度分为5期。19POP-Q具体标准分度解剖描述定位描述0无脱垂Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm处，C点或D点位置在－tvl～－（tvl－2）cm处。Ⅰ范围大于0级，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘1cm脱垂的最远端定位于－1cmⅡ脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘1cm脱垂的最远端定位于－1～+1cmⅢ脱垂的最远端在处女膜缘外侧，距处女膜缘1cm，但小于（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于+1cm～（tvl－2）cmⅣ全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于（阴道全长－2）cmPOP-Q分度标准20例1：为前、后、中三腔室膨出，九格表记录及文字记录如右图：阴道前壁膨出：III期（Aa+3，Ba+6）；阴道后壁膨出：I期（Ap-3，Bp-2）；子宫脱垂：I期（C-2）。POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法。21POP-Q的记录方法POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法。例2：为后壁支撑缺陷为主，九格表记录及文字记录如右图：阴道前壁：无膨出(Aa-3,Ba-3)；阴道后壁：III期（Ap+2，Bp+5）；阴道穹隆脱垂：I期（C-6）22应用POP-Q的注意事项•美国首创POP-Q的Bump教授认为，行POP-Q的评价前提是使患者在检查时处于最大脱垂状态（maxiumprolapse）•最大脱垂状态的判定必须符合以下一项或多项情况：①屏气时脱垂物变紧张；②牵引膨出物时并不能导致脱垂程度进一步加重；③检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大膨出程度相似，必要时使用一面小镜子以便使患者清楚观察膨出的情况；④屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法。23目前对POP引起的症状了解尚不够深入及全面，但已注意到解剖改变引起的症状与检查所见的严重性是有相关性的。研究已证实，只要脱垂器官的最远端超过处女膜缘1厘米或POP-QⅡ-Ⅲ期，多数病人具有程度不同的临床症状。24治疗1.非手术治疗•对于存在轻度脱垂的无自觉症状（Ⅰ和Ⅱ期，尤其是脱垂下降点位于处女膜之上），可以选择观察。•POP患者常规注意事项：需要尽量避免提重物，避免便秘、慢性咳嗽、肥胖等增加腹压的情况。推荐肥胖患者适当减肥；便秘患者行为训练，改善排便习惯，例如定时排便，饮食调节（增加食物纤维），使用缓泻剂或灌肠剂避免用力排便。有尿失禁症状者可行行为调节（定时排尿等）、盆底肌训练和药物治疗。25治疗1.非手术治疗•（1）盆底功能锻炼：是迄今为止最简单、易行、安全有效的盆底康复方法。它是指导患者自主反复进行收缩肛门及阴道的动作，每次收缩3秒后放松，连续15～30分钟，每日进行2～3组锻炼，4～6周为1个疗程，但一定要注意不要同时收缩腹肌及大腿肌肉。正确的锻炼方法可以加强薄弱的盆底肌肉组织力量，增强盆底支持力，改善并预防早期脱垂的进一步发展。盆底功能锻炼还可以辅以生物反馈治疗或电刺激等盆底功能锻炼方法，增强盆底功能锻炼效果。26治疗1.非手术治疗•（2）子宫托治疗目前，惟一特异的POP非手术治疗方法，尤其适用于年龄大、有严重内科合并症不能耐受手术，或对手术治疗有顾虑而不愿接受手术治疗的患者。目前国外将其作为盆腔脏器脱垂的一线治疗方案，也可为术前的辅助治疗手段。•可能出现的并发症有：阴道分泌物物，便秘，宫颈溃疡，新发尿失禁或原有症状加重。27治疗2.手术治疗手术指征：POP-Q分期II度及以上并有症状的盆腔器官脱垂。•脱垂造成的症状;（1）泌尿系症状：包括尿失禁，尿频，尿急，排尿困难等。（2）肠道症状：排便困难，排便排气失禁，便急，排便不尽感等。（3）性方面症状：是否有性交痛，患者是否对性活动满意，对性高潮的反应是否有改变，性交时是否有尿、粪失禁。（4）其它局部症状：阴道内有压迫或沉重感，阴道或会阴疼痛，有组织物脱出阴道的感觉，下段腰痛，看到或摸到一个包块。28治疗2.手术治疗分为重建手术和封闭性手术：重建手术的目的是回复阴道的解剖位置，阴道封闭手术是将阴道官腔部分或全部关闭从而使脱垂的器官回访到阴道内，对于无阴道性生活要求且有合并症、手术风险大的高龄人群尤为适合。传统的曼氏手术（宫颈部分切除+主韧带缩短+阴道前后壁修补术）主要是适用于POP-QII度以上伴子宫颈延长，无子宫病变，不存在重度阴道前、后壁膨出，要求保留子宫的患者。盆底重建手术：通过吊带、网片和缝线将阴道穹窿和宫骶韧带悬吊固定于骶骨前或骶棘韧带等可承力的部位，可经阴道、经腹腔镜或经腹完成，是非宫颈延长的重度子宫脱垂的有效方式。29