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青岛理工大学琴岛学院学生学历登记表学号200901010002009年9月6日入学土木工程系土木工程专业09级7班姓名张三曾用名无性别男民族汉族照片身份证号370000000000000000籍贯山东省荣成市荫子镇雨山路2号家庭住址山东省威海市经区悦海花园23号楼1103邮编264200家庭电话15275267596出生年月1990年9月是否党团员共青团员是否华侨否是否烈士子女否健康状况有无残疾健康无残疾家长姓名张某关系父子职业个体户工作单位或通讯处通讯处威海市永逸安装公司家庭成员姓名关系年龄工作单位及职别每月工资政治面貌家庭经济状况于某母子50荣成十一中学3000群众一般本人经济来源父母工资参加党团情况名称中国共产主义青年团介绍人姓名于某某何时何地2003年10月荣成十一中学现在何地任何职荣成十一中学曾任职务无现在关系师生曾受何种奖励或荣誉无曾受何种处分无本人学历起止年月学校名称学校地址修业年限肄业或毕业学校负责人1996年9月-2001年7月荣成荫子小学山东省荣成市荫子镇5毕业王某2001年9月-2003年7月荣成第十一中学山东省荣成市荫子镇耩上姚家村3毕业徐某2004年9月-2008年7月荣成第三中学山东省荣成市海湾北路1号3毕业王某2009年9月-2013年7月青岛理工大学琴岛学院青岛市城阳区铁骑山路79号4毕业隋玉桂本人经历起止年月工作部门工作地点工作职务离职原因部门负责人毕业2013年7月在土木工程系土木工程专业09级7班毕业（盖章）