糖尿病患者的社区管理

糖尿病患者的社区管理糖尿病未诊断率较高(2007-2008)总城市农村57%67.64%52.5%0%10%20%30%40%50%60%70%中国实用乡村医生杂志2008年15卷12期糖尿病未诊断率01020304050百分比(%)HbA1c7%HbA1c≤6.5%41.117.89.726.8P0.012006年1998年中国糖尿病HbA1c达标率现状PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-458.7%平均HbA1c值：7.6%中国社区糖尿病治疗的现状社区医务人员糖尿病专业诊疗管理知识待提高没有建立糖尿病管理的综合医护团队缺乏专业的糖尿病相关诊疗设备社区糖尿病管理的随访网络有待完善需要建立社区─上级医院的合作以及标准化的防治流程社区-医院标准化的防治流程社区针对糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建档糖尿病的筛查并发症的初筛糖尿病教育及患者随访需要转诊的患者——向上级医院转诊不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访医院的工作•糖尿病的确诊及制定治疗方案•并发症的确诊及治疗方案的确定•开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗糖尿病需要筛查的高危人群中国2型糖尿病防治指南2010年版T2DM的一级亲属超重、肥胖年龄≥45岁糖调节受损史高血压、血脂异常、心脑血管疾病等巨大儿生产史，妊娠糖尿病史最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者进展为T2DM糖尿病患者及高危人群建档内容糖尿病患者•患者姓名、年龄、病程、身高、体重、糖尿病类型、受教育程度•全身状态：肝肾功能、血脂、血压•既往病史•糖尿病治疗经过、目前用药情况、血糖监测、对糖尿病的理解程度等高危人群•患者姓名、年龄、病程、身高、体重、受教育程度•全身状态及既往病史社区-医院标准化的防治流程社区针对糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建档糖尿病的筛查并发症的初筛糖尿病教育及患者随访需要转诊的患者——向上级医院转诊不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访医院的工作•糖尿病的确诊及制定治疗方案•并发症的确诊及治疗方案的确定•开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗糖尿病的筛查及诊断流程FPG≥5.6mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L（社区）OGTT、HbA1c、胰岛素、C肽释放试验（医院）正常随访（社区）糖调节异常随访，教育（社区）糖尿病糖尿病规范化检查、治疗（医院）社区-医院标准化的防治流程社区针对糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建档糖尿病的筛查并发症的初筛糖尿病教育及患者随访需要转诊的患者——向上级医院转诊不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访医院的工作•糖尿病的确诊及制定治疗方案•并发症的确诊及治疗方案的确定•开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗糖尿病的急性并发症急性并发症临床表现初筛指标糖尿病酮症酸中毒（DKA）轻度：糖尿病酮症中度：酮症+轻至中度酸中毒重度：酸中毒伴意识障碍或无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L尿糖、尿酮体阳性或强阳性；血糖升高在16.7~33.3mmol/L高血糖高渗透压综合征（HHS）严重高血糖、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍血糖33.3~66.6mmol/L；尿糖强阳性，而尿酮体阴性或弱阳性。糖尿病乳酸性酸中毒疲乏无力、恶心、厌食或呕吐；呼吸深大、嗜睡等明显酸中毒，血尿酮体不升高中国2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病慢性并发症的分类糖尿病视网膜病变糖尿病肾脏病变糖尿病神经病下肢血管病变中国2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病足糖尿病慢性并发症初筛慢性并发症初筛（社区）确诊（医院）随访糖尿病肾病尿常规-尿蛋白微量白蛋白尿3个月一次（社区）每年一次（医院）视网膜病变临床症状-视物模糊眼底照相每年一次（医院）神经病变临床症状相关神经功能检查确诊后每年一次（医院）合并微血管病变未确诊，3-6个月/次(医院）社区-医院标准化的防治流程社区针对糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建档糖尿病的筛查并发症的初筛糖尿病教育及患者随访需要转诊的患者——向上级医院转诊不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访医院的工作•糖尿病的确诊及制定治疗方案•并发症的确诊及治疗方案的确定•开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗社区糖尿病患者的教育饮食控制合理运动自我监测心理辅导胰岛素应用的管理无知不良心理状态导致的主要行为及心理抵抗愤怒自责社交障碍抵抗胰岛素治疗措施社区成立糖尿病患者俱乐部定期交流治疗感受定期进行各种讲座社区糖尿病患者的教育饮食控制合理运动自我监测心理辅导胰岛素应用的管理胰岛素注射管理教育要点胰岛素注射是一种有效的治疗方法胰岛素注射装置的选择和管理胰岛素注射部位的选择、管理和自我检查正确的胰岛素注射技术注射部位的轮换注射角度捏皮注射并发症以及如何避免理想的专用针头锐器的安全处置对胰岛素自身和注射过程的焦虑对教育各部分内容进行充分的探讨，并确保信息准确每次随诊均须观察患者注射过程，并触诊检查注射部位医护人员或教育人员须和患者探讨A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18胰岛素注射装置专用注射器胰岛素笔式注射器胰岛素泵费用低廉操作步骤繁琐胰岛素和注射装置合二为一携带方便操作简单灵活注射过程更加简单、隐蔽注射剂量更精确仿若无痛由计算机控制的自动注射装置最大程度地模拟人体生理性的胰岛素分泌费用昂贵胰岛素注射可选择的部位优先选择腹部皮下组织层较厚易捏起皮肤胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易受温度、运动影响注射方便推荐脐周或脐下半径为4~10cm的范围，越接近身体两侧皮下组织层越薄最不适合自我注射的部位是手臂•皮下组织较薄，易注射至肌肉层•自我注射时无法自己捏起皮肤•成人患者使用6mm针头无需捏起皮肤可安全使用，或由医护人员及家人协助注射大腿•避开大腿内侧•需要捏起皮肤臀部（不方便）•臀部的皮下组织层厚•无须捏起皮肤DiabetMed.1992Apr;9(3):236-9;DiabetMed.1992Dec;9(10):915-20胰岛素类型注射部位短效人胰岛素腹部速效胰岛素类似物任一部位中效人胰岛素（NPH）或长效胰岛素类似物大腿或臀部预混人胰岛素或预混胰岛素类似物早晨腹部傍晚大腿或臀部GLP-1类似物任一部位（应遵循部位轮转）不同胰岛素注射部位的选择BirthaHansen,etal.Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus.2006.2ndedition,page52；A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18采用便于实行的注射部位轮换方案将腹部注射部位分成4象限大腿或臀部注射则等分为2象限每周在其中一个象限进行注射按顺时针方向轮换图1：4个象限的腹部轮换模式图2：等分法的大腿和臀部轮换模式A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18胰岛素注射部位的轮换轮换方法在任何部位注射时，与上次注射点距离1cm以上，以避免重复的组织创伤专业医护人员在每次随访时：–腹部有硬结、瘢痕、脐周5cm内不可注射–确保患者遵循注射部位轮换方案–对患者有关注射部位的疑问提供建议许曼音主编;《享受健康人生：糖尿病细说与图解》，上海科学技术文献出版社p119-p125.刘志民王文键主编《新编糖尿病诊治365》上海科学技术出版社p125-p126.注射胰岛素前应做哪些准备？确定注射时间准备物品：酒精、棉球注射器(注射笔)和胰岛素检查胰岛素外观：如有悬浮颗粒则不能使用检查有效期：是否在有效期内？核对剂型捏皮在捏起皮肤侧面以90度角进针完成注射后，等待10秒再将针头拔出松开皮肤安全处理针头胰岛素注射的方法A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18捏起皮肤，45°~90°角注射，注射后针头应停在皮下10秒皮下注射需注意注射应保证在皮下注射，避免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收将不能与血糖相吻合，血糖波动大中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范进针角度规范使用方法57.1%的误注肌层由于错误的进针角度所致，从而引起低血糖的风险增加不同患者和部位的皮下脂肪厚度不同，避免注射入肌层，应规范进针角度胰岛素笔用针32G6mm胰岛素笔用针30G8mmStacciarini,eaal.RevLatAmEnfermangem,2009;17(4):474-80专用针头的安全处理有关针头的正确处理方法专用锐器收集箱防划破的塑料收集箱不能随意让针头进入公共垃圾系统处置防范潜在风险，如划伤小儿尽可能提供针头处置装置专业医护人员或教育人员应告知开始使用胰岛素的患者：建议患者勿重复使用针头使注射疼痛感增加断针的几率增加增加感染机会增加针头及注射系统的投诉率胰岛素注射剂量不准确增加胰岛素漏液的几率增加胰岛素注射时的阻力造成脂肪增生或萎缩使用前使用6次重复使用会造成：针尖变形，甚至部分折断在体内，通常肉眼是很难发现这些变化BMJ.1991Jul6;303(6793):26-7Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus,2ndedition，2006,page36-48KingL,etal.NursingStandard.2003;17:45-52所有胰岛素注射针头均为一次性使用见不同产品说明书许曼音主编;《享受健康人生：糖尿病细说与图解》，上海科学技术文献出版社p122.刘志民王文键主编《新编糖尿病诊治365》上海科学技术出版社p126.纪立农.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范胰岛素如何储存冷藏2-8度冷藏2-8C室温条件避免过冷、过热应注意不能放在冰箱冷冻室内！！！未开封的放在冰箱冷藏；已开封的放在室温下（25C/30C）避免过度震荡注射胰岛素可能会出现的不良反应不良反应预防方法低血糖加强血糖监测，对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡过敏反应和耐受性使用高纯度的胰岛素皮下脂肪萎缩或增生注射部位轮换，避免重复使用针头，使用高纯度的胰岛素屈光变化控制病情后恢复体重增加使用地特胰岛素可减少体重增加中国2型糖尿病防治指南2010年版K.Hermansenetal.DiabetesCare2006;29(6):1269-74.廖二元，超楚生主编《内分泌学》人民卫生出版社p1476-7.社区糖尿病患者随访内容中国2型糖尿病防治指南2010年版社区-医院标准化的防治流程社区针对糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建档糖尿病的筛查并发症的初筛糖尿病教育及患者随访需要转诊的患者——向上级医院转诊不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访医院的工作•糖尿病的确诊及制定治疗方案•并发症的确诊及治疗方案的确定•开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗新诊断患者，制定个体化治疗案控制未达标者，调整治疗方案合并急性并发症合并严重慢性并发症社区医疗机构三级、二级医疗机构控制达标者急性并发症有效控制慢性并发症有效控制糖尿病双向转诊建议从社区转往上级医院的情况诊断方面：新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型儿童和年轻人（年龄小于25岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者ProjectHopeBringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分级协作管理指南建议从社区转往上级医院的情况治疗方面：糖化血红蛋白＞8%，并且持续时间3个月经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖≥7mmol/L，餐后2小时血糖＞10mmol/L如果随机血糖≥16.7mmol/L(300mg/dl