NCCN胃癌临床指南解读

NCCNNCCN胃癌临床指南解读胃癌临床指南解读（（V.2.2009V.2.2009））廖廖旺旺军军南方医院肿瘤中心NCCNNCCN胃癌临床指南胃癌临床指南„„流行病学流行病学„„分期分期„„临床实践指南临床实践指南„„手术治疗手术治疗„„放射治疗放射治疗„„化学治疗化学治疗„„生物治疗生物治疗南方医院肿瘤中心NCCNNCCN胃癌临床指南胃癌临床指南„„流行病学流行病学„„„分期分期分期„„„临床实践指南临床实践指南临床实践指南„„„手术治疗手术治疗手术治疗„„„放射治疗放射治疗放射治疗„„„化学治疗化学治疗化学治疗„„„生物治疗生物治疗生物治疗南方医院肿瘤中心全球每年：934,000新患者，700,000死亡，5年生存率≤20%亚太地区发病率高亚太地区发病率高ParkinParkinDMetal.CACancerJDMetal.CACancerJClinClin2005;55:742005;55:74––108YangL.108YangL.WorldJWorldJGastroenterolGastroenterol.2006;12;17.2006;12;17––2020≥10≤20/100000胃癌发病率中国大陆男性胃癌高死亡地区中国大陆男性胃癌高死亡地区地理分布图地理分布图中国胃癌地理分布：两个半岛，沿海一线，内陆一片。中国胃癌地理分布：两个半岛，沿海一线，内陆一片。流行病学特点流行病学特点„„发病部位发病部位西方国家：向近端偏移，昀常见于近端小弯侧，如贲门西方国家：向近端偏移，昀常见于近端小弯侧，如贲门和胃食管结合部。和胃食管结合部。中国：非近端胃癌，胃窦为主。中国：非近端胃癌，胃窦为主。„„危险因素危险因素幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染(HP)(HP)、吸烟、高盐饮食、饮食习惯、吸烟、高盐饮食、饮食习惯及遗传因素等。及遗传因素等。南方医院肿瘤中心NCCNNCCN胃癌临床指南胃癌临床指南„„„流行病学流行病学流行病学„„分期分期„„„临床实践指南临床实践指南临床实践指南„„„手术治疗手术治疗手术治疗„„„放射治疗放射治疗放射治疗„„„化学治疗化学治疗化学治疗„„„生物治疗生物治疗生物治疗南方医院肿瘤中心治疗前分期检查治疗前分期检查„„CTCT„„PETPET„„EUSEUS（（EndoscopicEndoscopicultrasonographyultrasonography））„„LAPLAP（（laparoscopylaparoscopy））南方医院肿瘤中心TisT1T2aT2bT3T4邻近结构T(PrimaryTumor)T(PrimaryTumor)包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠、后腹膜。侵犯大壁、肾上腺、肾脏、小肠、后腹膜。侵犯大小网膜、食管和十二指肠不作为小网膜、食管和十二指肠不作为T4T4，经胃扩，经胃扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位的昀大浸润深度。胃在内的这些部位的昀大浸润深度。肿瘤穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝肿瘤穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但无穿透脏层腹胃韧带或大小网膜，但无穿透脏层腹腔膜为腔膜为T2T2，若穿透覆盖胃韧带或网膜，若穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜为的脏层腹膜为T3T3RegionalRegionallymphnodeslymphnodes（（NN））南方医院肿瘤中心NNXX区域淋巴结无法评估区域淋巴结无法评估N0N0区域淋巴结无转移区域淋巴结无转移N11~6N11~6个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移N27~15N27~15个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移N315N315个以上区域淋巴结转移个以上区域淋巴结转移TNMTNM分期（分期（AJCCAJCC））南方医院肿瘤中心N0N0N1N1N2N2N3N3T1T1IAIAIBIBIIIIT2T2IBIBIIIIIIIAIIIAT3T3IIIIIIIAIIIAIIIBIIIBT4T4IIIAIIIAM1M1IVIV胃癌不良预后因素胃癌不良预后因素„„ECOGECOG≥≥22„„肝转移肝转移„„腹膜转移腹膜转移„„碱性磷酸酶碱性磷酸酶≥≥100U/L100U/L南方医院肿瘤中心初次检查诊断后可以分为初次检查诊断后可以分为33组组„„局灶性胃癌（局灶性胃癌（TisTis或或T1aT1a））„„局灶性胃癌（局灶性胃癌（I~IIII~III或或MM00））ŠŠ身体状况良好（可以耐受腹部大手术），肿瘤可以切除身体状况良好（可以耐受腹部大手术），肿瘤可以切除ŠŠ身体状况良好，肿瘤无法切除身体状况良好，肿瘤无法切除ŠŠ身体状况差，无法耐受腹部大手术身体状况差，无法耐受腹部大手术„„转移性胃癌（转移性胃癌（IVIV期或期或MM11））南方医院肿瘤中心NCCNNCCN胃癌临床指南胃癌临床指南„„„流行病学流行病学流行病学„„„分期分期分期„„临床实践指南临床实践指南„„„手术治疗手术治疗手术治疗„„„放射治疗放射治疗放射治疗„„„化学治疗化学治疗化学治疗„„„生物治疗生物治疗生物治疗南方医院肿瘤中心临临床床实实践践指指南南南方医院肿瘤中心NCCNNCCN对证据和共识的分类对证据和共识的分类„„11类：基于高水平的证据，类：基于高水平的证据，NCCNNCCN达成共识，推荐应用达成共识，推荐应用„„2A2A类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，NCCNNCCN达成共识，推荐应用。达成共识，推荐应用。„„2B2B类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，NCCNNCCN未达成统一共识。未达成统一共识。„„33类：类：NCCNNCCN对该建议的适宜性存在较大分歧。对该建议的适宜性存在较大分歧。‹‹除非特别说明，本指南中所有的建议均达成除非特别说明，本指南中所有的建议均达成2A2A类共识。类共识。‹‹标注标注““※※””处为中国专家根据国内实际情况进行明显改动或补充之处为中国专家根据国内实际情况进行明显改动或补充之外，内容有别于英文版，参考时请注意外，内容有别于英文版，参考时请注意‹‹2.20092.2009版较版较1.20091.2009版更新是增加讨论；版更新是增加讨论；1.20091.2009版较版较1.20081.2008版更新以红色字体表现。版更新以红色字体表现。南方医院肿瘤中心„„多学科评估多学科评估„„CBCCBC和生化检查和生化检查„„腹部腹部增强增强CTCT„„盆腔盆腔CT/CT/超声（女性）超声（女性）„„胸部影像学检查胸部影像学检查„„电子胃镜电子胃镜„„PET/CTPET/CT或或PETPETaa((选择性选择性))„„超声内镜（选择性）超声内镜（选择性）„„HPHP检查，阳性治疗检查，阳性治疗bb红色字体2009第2版指南更新主要变化aa可能不适于可能不适于T1T1或或M1M1期病人。期病人。bbCheyCheyWD.AmJgastroenterol.2007,102(8):1808WD.AmJgastroenterol.2007,102(8):1808--18251825cc能耐受腹部大手术能耐受腹部大手术dd考虑化考虑化//放疗或手术的病人，腹腔镜检查可用来评估放疗或手术的病人，腹腔镜检查可用来评估腹膜播散情况；若欲行姑息切除，无需腹腔镜检查腹膜播散情况；若欲行姑息切除，无需腹腔镜检查GASTGAST--11IVIV期期((ＭＭ1)1)姑息治疗姑息治疗(GAST(GAST--5)5)TisTis或或T1aT1a局限性肿瘤局限性肿瘤能耐受腹部手术能耐受腹部手术不能耐受腹部手术不能耐受腹部手术初始治疗初始治疗(GAST(GAST--2)2)能耐受腹部手能耐受腹部手术，可切除术，可切除cc能耐受腹部手能耐受腹部手术，不可切除术，不可切除不能耐受腹部不能耐受腹部手术手术考虑腹考虑腹腔镜检腔镜检查查dd（（2B2B））腹腔镜后腹腔镜后分期分期(GAST(GAST--2)2)诊断检查诊断检查临床表现临床表现进一步评估进一步评估腹腔镜检查后分期腹腔镜检查后分期初始治疗初始治疗TisTis或或T1aT1aGASTGAST--22多学科评估多学科评估（首选）（首选）能耐受腹部手术能耐受腹部手术不能耐受腹部手术不能耐受腹部手术外科手术或外科手术或EMREMR能耐受腹部手能耐受腹部手术，可切除术，可切除ccEMREMR多学科评估多学科评估能耐受腹部手能耐受腹部手术，不可切除术，不可切除多学科评估多学科评估不能耐受腹部不能耐受腹部手术手术多学科评估多学科评估ff外科手术作为初始治疗适用于外科手术作为初始治疗适用于T1T1胃癌，或活动性出血，胃癌，或活动性出血，或选择术后辅助治疗的病人或选择术后辅助治疗的病人MM00MM11T1bT1b临床分期临床分期≥≥T2T2或淋巴结阳性或淋巴结阳性外科手术外科手术外科手术外科手术或或术前化疗术前化疗（（11类）类）或或术前放化术前放化疗（疗（2B2B））姑息治疗姑息治疗(GAST(GAST--5)5)外科手术外科手术外科结果外科结果GASTGAST--33MM00MM11MM00MM11RT45RT45--50.4Gy+550.4Gy+5--FUFU为基础为基础放疗增敏剂放疗增敏剂(1(1类类))或化疗或化疗辅助治疗辅助治疗GASTGAST--44姑息治疗姑息治疗(GAST(GAST--5)5)姑息治疗姑息治疗(GAST(GAST--5)5)RT45RT45--50.4Gy+550.4Gy+5--FUFU为基础为基础放疗增敏剂放疗增敏剂(1(1类类))或或姑息治疗姑息治疗(GAST(GAST--5)5)辅助治疗辅助治疗GASTGAST--44手术方式手术方式术后治疗术后治疗手手术术结结果果R0R0切除切除R1R1切除切除R2R2切除切除M1M1TisTis或或T1N0T1N0T2N0T2N0T3,T4T3,T4或或TTXXN+N+观察观察随访（随访（GASTGAST--55））观察观察或予高危或予高危KK患者患者55--FUFU为基础放化疗为基础放化疗或或ECFECF化疗（术前使用过）（化疗（术前使用过）（11类）类）放疗，放疗，4545--50.4Gy+550.4Gy+5--FUFU为基础为基础放疗增敏剂（首选）放疗增敏剂（首选）+5+5--FUFU±±LVLV或术前接受或术前接受ECFECF化疗（化疗（11类）类）放疗，放疗，4545--50.4Gy+550.4Gy+5--FUFU为基础为基础放疗增敏剂（首选）放疗增敏剂（首选）+5+5--FUFU±±LVLV随访随访（（GASTGAST--55））放疗，放疗，4545--50.4Gy+550.4Gy+5--FUFU为基础为基础放疗增敏剂放疗增敏剂或化疗或化疗或昀佳支持治疗（一般状况差）或昀佳支持治疗（一般状况差）姑息治疗姑息治疗（（GASTGAST--55））K.T2N0M0具有以下高危因素的需化放疗：1.低分化或高分级的肿瘤；2.淋巴血管浸润、神经受侵；3.年龄小于50岁GASTGAST--33治疗后评估治疗后评估//辅助治疗辅助治疗初始治疗后：初始治疗后：能够耐受腹部能够耐受腹部大手术，不能大手术，不能切除切除或或不能耐受腹部不能耐受腹部大手术大手术重新分期（首选）：重新分期（首选）：zz胸部影像学检查胸部影像学检查zz腹部增强腹部增强CTCTzz盆腔影像学检查盆腔影像学检查（女性）（女性）zz血常规和生化检查血常规和生化检查zzPET/CTPET/CT或或PETPET检查检查（选择性）（选择性）CRCR或或MRMR局部残余、局部残余、不可切除不可切除和和//或或远处转移远处转移姑息治疗姑息治疗（（GASTGAST--55））随诊随诊（（GASTGAST--55））或或条件合适时条件合适时手术治疗手术治疗GASTGAST--44zz前前33年