慢性阻塞性肺疾病的社区管理(精)

慢性阻塞性肺疾病的社区管理首都医科大学附属北京安贞医院徐秋芬慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见和重要的呼吸系统疾病，美国成年男性患病率4-6%，女性1-3%，在我国15岁以上人群的患病率大约3%。近期在我国7个地区20245成年人群的调查结果显示，COPD患病率占40岁以上人群的8.2%[1]。世界卫生组织预计到2020年COPD将成为全球第5大经济负担的疾病。COPD的主要病变特点是进行性发展的气流受限和肺气肿，最后导致呼吸衰竭和心力衰竭。从最初的慢性咳嗽开始到呼吸衰竭是一个漫长的过程，可能需要5-10年，甚至更长的时间，病人经历了单纯咳嗽咳痰、活动性呼吸困难、反复急性发作的过程。临床上根据其症状将COPD分为急性发作期和稳定期，由于COPD的气道病变是不可逆进行性发展的，即使是在无明显症状的稳定期，气道的炎症也是存在的，由于持续存在的气道炎症使患者反复急性发作，肺功能进行性损害。虽然我们目前尚不能治愈COPD，但如果在急性期积极有效的控制症状，在稳定期采用一系列有效的措施，我们就可以减缓COPD的发展，提高患者的生活质量，减少患者的医疗费用。但目前不论是医生或是患者均重视急性期治疗而忽视稳定期治疗，因此有必要加强宣传教育，提高医生特别是社区或全科医生和患者对该病的认识，重视稳定期的治疗。COPD稳定期的治疗主要在社区，包括2个方面,药物和非药物治疗。药物治疗一、支气管扩张剂支气管扩张剂能松弛支气管平滑肌使支气管舒张、缓解气流阻塞症状，是控制COPD症状的主要治疗措施。支气管扩张剂包括：β2受体激动剂、抗胆碱药物和茶碱类药物。1、β2受体激动剂：β2受体激动剂有短效支气管扩张剂和长效支气管扩张剂2种。前者常用的有沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutaline）；后者有沙美特罗（salmeterol）和福莫特罗（formoterol）。沙丁胺醇和特布他林吸入后数分钟起效，15－30分钟达到峰值，持续4－5小时。按需使用，每次剂量100－200μɡ（每喷100μɡ），24小时不超过8－12喷，主要用于缓解症状。福莫特罗吸入后1-3分钟起效，作用维持12小时以上，常用剂量为4.5-9ug，每日2次，对预防夜间或清晨症状发作有利。目前推荐使用吸入性长效支气管扩张剂作为治疗手段。β2受体激动剂的副作用有心悸、骨骼肌震颤等，但吸入制剂较少出现。2、抗胆碱药物：临床上常用的是异丙托溴铵（ipratropium）。定量吸入，30－90分钟达最大效果，持续4－6小时。剂量为40－80μɡ（每喷20μɡ），每天3－4次。和β2受体激动剂联合应用可产生相加作用。新近开发的抗胆碱能药物噻托溴铵（tiotropine）是长效抗胆碱能药物，初步研究显示，它能扩张支气管，减轻呼吸困难，提高生活质量，减少急性发作和住院次数。抗胆碱药物与β2受体激动剂联合应用比任何一个单独用药效果更好。在长期治疗的观察中，发现严重副作用（心脏症状、高血压、皮疹、尿储留）的发生率约1.2%，口干是最常见的轻微的副作用。3、茶碱类药物：可缓解气道平滑肌痉挛，在COPD应用广泛。茶碱还有改善心搏血量和右心室功能，扩张全身和肺血管，增加水、盐排出，兴奋中枢神经系统，改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等多方面治疗作用。茶碱药的有效治疗安全范围比较小，血茶碱浓度大于5μɡ/ml即有治疗作用，15－20μɡ/ml，可获得最佳效果。但大于15μɡ/ml时副作用明显增加，其副作用包括：恶心、呕吐、头痛、兴奋、癫痫发作和心律失常，这可在治疗范围之内发生。同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）、口服避孕药可使茶碱血浓度增加。茶碱与沙丁胺醇或异丙托品联合应用可达到最大程度的解痉作用。二、糖皮质激素COPD稳定期长期应用激素吸入治疗不能阻止肺功能下降的趋势。对于中重度COPD有临床症状以及反复加重的患者推荐长期规律吸入激素。它可减少急性发作频率，改善生活质量。联合吸入激素和长效β2受体激动剂比各自单独用药效果好。目前临床上有布地奈德/福莫特罗和氟地卡松/沙美特罗两种联合制剂。一般不推荐长期口服激素。三、祛痰药COPD气道产生大量粘液分泌物，它们促使继发感染，并可能影响气道通畅。应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气，效果有待进一步证实。祛痰药主要有两类：粘液溶解剂使粘蛋白破坏；痰液调节剂通过改变粘蛋白合成以减少粘稠度。常用的药物有盐酸氨溴索和乙酰半胱氨酸。四、药物的治疗原则药物的选择要根据病情严重程度，以下是稳定期COPD的治疗原则：COPD严重程度分级肺功能特点推荐治疗方案Ⅰ级（轻度）FEV1/FVC≦0.7%,FEV1占预计值%≥80%避免危险因素，接种流感疫苗，按需使用短效支气管扩张剂Ⅱ级（中度）FEV1/FVC≦0.7%FEV1占预计值%≥50-80%在上一级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管扩张剂；康复治疗Ⅲ级（重度）FEV1/FVC≦0.7%FEV1占预计值%≥30-50%在上一级治疗的基础上，可吸入激素Ⅳ级（极重度）FEV1/FVC≦0.7%FEV1占预计值%30%在上一级治疗的基础上，如有呼吸衰竭，长期氧疗，可考虑外科手术非药物治疗一、教育与管理对患者教育能够帮助改善患者应对疾病和健康状况的能力和技巧，这也是达成戒烟目标的有效途径。通过教育可以提高患者对COPD的认识，更好的配合治疗和加强预防措施，减少存在的危险因素，减少急性发作的次数，维持病情稳定，提高生活质量。具体内容包括：①教育与督促患者戒烟。如帮助患者制订一个切实可行的戒烟计划，提供戒烟期间的社会支持，必要时推荐经过认可的药物治疗，提供烟草替代品。②使患者了解COPD，提高治疗的依从性。③掌握吸入药物的技巧和方法。临床上常见到一些治疗效果不好的病人，主要原因是使用吸入药物的方法不正确，药物没有达到作用的部位，经过医生指导后，症状改善。④学会自我控制病情的技巧，如进行腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼。⑤每半年到一年应做一次肺功能检查，目的是监测病变的发展，如肺功能下降很快，要引起重视，首先要询问患者是否规律用药、用药的方法是否正确、患者是否仍存在危险因素（如继续吸烟、同时患睡眠呼吸暂停综合征）等。⑥社区医生定期随访管理。目的是监督指导。此外，提高患者的生活水平、避免环境污染，改善工作条件与卫生习惯，加强营养等对COPD防治都有重要意义。二、氧疗长期家庭氧疗（LTOT）已证明可改善COPD患者伴慢性呼吸衰竭患者的生存率，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。目前大多数学者认为氧疗时间至少应达到6个月，LTOT通常是经鼻导管吸入氧气，流量1.5-2.5L/min，吸氧时间不应少于15小时/日，包括睡眠时间。氧疗的目的是使患者在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）SaO2≥90%，以维持重要脏器的功能。三、运动康复治疗中-重度COPD患者最常见的症状之一是活动性呼吸困难和运动受限。引起呼吸困难的主要原因是气流受限、动态性肺过度充气(dynamichyperinflation,DH)、弥散功能下降、呼吸肌疲劳等呼吸系统功能障碍。但研究发现，COPD患者运动能力下降与肺功能的损害并不成比例，并且，COPD患者经过一个阶段的肺康复训练，虽然肺功能未见改善，但其运动能力有不同程度的提高。提示导致其运动能力降低的其它原因还包括：骨骼肌功能障碍、肺动脉高压和右心功能不全、营养异常和氧化/抗氧化失衡等。COPD是一个不可逆的进行性发展的疾病，由COPD引起的运动能力降低有很多原因，有些是不可逆的，如阻塞性通气功能障碍，药物治疗只能试图减缓其肺功能下降的速度。有些因素是可逆的，通过综合治疗可以减轻患者的症状，提高参与体力活动和社会活动的能力，改善整体的生活质量。肺康复就是COPD综合治疗中的一个重要组成部分，其效果及科学依据已被众多学者的研究所证实（见下表）。表肺康复结果研究者设计病人结果Goldstein8周住院康复89人，平均年龄66岁治疗组的6分钟行走距离明显199416周家庭康复FEV1%=35%预计值增加（37.9米），运动耐力时间增加4.7分，呼吸困难明显改善Ries8周门诊康复119人，平均年龄69岁最大摄氧量、运动耐力明显1995FEV1%=35％预计值改善，但住院天数及存活率无差异Wedzicha8周锻炼同时教育126人，年龄69-73岁中度呼吸困难的患者的行走距1998FEV1%=36-38%预计值离及健康状况明显改善，重度呼吸困难的患者的运动能力及健康状况无改善。Hernandez12周家庭康复60人，平均年龄64岁2000FEV1%=41.7±15.6%预计值运动耐量、呼吸困难及生活质量明显改善。肺功能及最大摄氧量等参数无改善。根据COPD治疗指南，FEV1%80%预计值的患者均应进行肺康复。肺康复计划一般包括4个部分：⑴运动训练⑵教育⑶心理/行为干预⑷结果评价。应该强调的是，肺康复计划应是个体化的，多学科的共同协作，它的实施需要内科医生、护士、心理学家和社会工作者等的共同努力。一般情况下，运动处方的制订及结果评价是通过大医院里较为复杂的检查，运动训练的实施及运动中的监测更方便在社区完成。1、运动训练的原则运动训练是肺康复的一个重要内容，促进患者的心血管、骨骼肌等系统重新适应运动是训练计划能否成功的关键。在设计训练计划时，必须要考虑每个个体运动能力受限的主要和次要原因。在实施运动训练前应进行心肺运动试验以确定其最大运动能力，即最大摄氧量（VO2peak）。对于健康人，每周运动3-5天，每次30分钟，运动强度应为40-85%（VO2peak-静态VO2）以上。这样的运动处方可提高最大运动能力、提高骨骼肌的生理适应性、改善心脏功能。但它是否也同样适合COPD患者目前尚无结论。运动强度是运动处方的重要内容。高强度的运动才能产生生理效应。以前认为，COPD患者由于通气受限，很难达到能产生生理效应的运动强度。但后来的研究和经验证明，COPD患者可以耐受比较高的运动强度的训练，并且能产生生理效应。Casaburi等人对中度COPD患者的运动训练强度为75%最大功率，相当于60%（VO2peak-无氧阈AT），结果产生明显的生理效应。Maltais等人采用60%的最大功率的训练强度，也能明显提高运动耐量。一般来说，运动强度越大，生理效应越好。目前尚未确定能产生康复效果的最低运动强度，有作者认为，COPD患者很难达到80%最大功率的运动强度。运动过程的监测是保证患者安全及调整运动强度的一个重要手段。心肺运动试验确定的最大摄氧量只是确定最初的运动强度，随着患者的逐步适应，运动强度要适当调整，一般是每周增加一次运动强度。患者在运动中的症状评分可用于调整运动强度。Horowitz等人认为，运动强度应维持在Borg评分4-6分。但目前尚不清楚这种症状评分对于指导运动训练是否可靠。2、运动训练的策略尽管较大运动强度的训练能产生更好的效果，但并非每个患者均能耐受这种训练，尤其对于病情较重的COPD患者。在运动中可采用的策略主要有：吸氧、无创机械通气、吸入低密度的氦氧混合气体等。吸氧可提高血氧含量，增加肌肉细胞氧的供给，使无氧酵解延迟发生，从而减轻运动中的肌肉对通气的需求。对于中重度COPD患者，吸氧还可以减轻运动引起的肺动脉高压。无创机械通气常用于急性发作的COPD患者。有研究将其用于运动训练，对严重的、有CO2潴留的COPD患者，在运动训练时给予比例辅助通气的方式的呼吸支持，结果显示：能取得较好的生理效应。吸入低密度的氦氧混合气体(79%He,21%O2)可减低呼吸阻力，因此可降低运动引起的肺高充气状态。但目前尚无试验证明，运动训练时吸入氦氧混合气能提高康复效果。间段训练即将30分钟的训练时间分开，间断进行高强度的训练，如运动持续2-3分钟，休息2－3分钟，交替进行。研究显示，这种间断训练可减轻运动时的症状，减轻DH，并取得较好的效果。尤其适合于病情比较重的患者。阻力训练目的是训练一些小的肌群，如举重。一般的方案是采用70%的1次