冠心病的介入治疗-2019-年的指南

冠心病的介入治疗-2019年的指南广州市第一人民医院李广镰历史：冠心病的发现1772年，Heberden首先清楚描述心绞痛1892年，Osler提出心肌梗塞的概念1910年，Obrastzow等描述了AMI的临床表现1912年，Herrick发现猝死病人的冠脉中有血栓1952年，Dedichen“Manliveswitharteriosclerosis，anddiesofthethrombosis.”内科医生的独舞-药物治疗1.硝酸甘油：军工厂生产炸药的工人少有心绞痛1867年Brunton首先描述亚硝酸异戊酯的临床疗效2.阿司匹林：1853年，阿尔萨斯的化学家卡尔.盖尔哈特尔成功合成乙酰水杨酸，1897年，费利克斯·霍夫曼生产出用于治疗的精制阿司匹林3.B-受体阻滞剂:1960年，第一个B受体阻滞剂阿普洛尔问世，因毒性太大被淘汰1964年，普耐洛尔(心得安)上市，B受体阻滞剂被广泛应用外科医生手痒难耐--冠状动脉搭桥术(CABG)1964年Garrett等首次用CABG作应急救援手段1967年Favaloro施行首例择期CABG60年代后期CABG广泛使用80年代成欧美最常施行的手术美国接受CABG的人数从1983年的18万例增加到1993年的30万例。每年耗费500亿美元1929年，人类首次心脏插管1958年，第一次非选择性的冠脉造影开创了选择性冠脉造影术2019年，药物洗脱支架：再狭窄发生率仅为5%。1987年，支架植入术：再狭窄率约为15%-30%1977年，球囊扩张术：再狭窄率高达30%-50%1977年，Gurentzig.Myler和Hanna首例人体冠脉球囊扩张术1987年，UlrichSigward首次植入冠脉内支架1993年，支架在欧洲和北美上市使用2019年，全球100万人接受冠脉成形术2019年，全球155万人接受冠脉成形术2019年，Cypher/Taxus药物支架在欧洲上市2019年，全球250多万人植入冠脉支架1984年，开始冠脉介入性治疗（PTCA）2019年，接受PTCA患者4000例2000年，1.2万例PTCA2019年，1.8万例PCI2019年，近3万例PCI2019年，4.6万例PCI；2019年，30个省市754家医院共95912PCI2019年，不完全统计全国约完成14万例•中国CHD约6000万人，需PCI者约400万，实际实施冠脉介入手术约10万例，介入性诊断/治疗的年增长率高达20%-30%2019~2019的指南药物控制不佳的SA病人ST抬高的急性心肌梗死病人-有条件、立即做-无条件、3-12h、转院做-休克病人、IABP下做-溶栓失败、补救做-溶栓成功、出院前考虑非ST抬高的急性心肌梗死病人-高危的、尽早做(48h)-低危的、评估后决定糖尿病病人、选择性做高歌猛进、前途光明三次打击ESC2019,Camenzind.E.：DES可引发晚期支架内血栓，增加死亡率2019《NEnglJMed》发表OAT试验结果：AMI病人晚期常规给以PCI治疗，疗效并不比药物治疗好2019COURAGE试验结果发表：稳定性冠心病人给以PCI治疗，病人并未获益一年后，在ACC2019会议期间，专家们重新评价了COURAGE研究PCI的黄金时代已经“befading”尽管有人不承认，COURAGE改变了某些医生的临床实践，稳定型心绞痛病人的PCI从2019年到2019年下降了18%。临床医生需要从终生的角度个体化地评价病人的治疗：考虑其药物治疗的能力、耐受性，决定其药物治疗的水平；再评价其缺血的程度，确定PCI是否适合。2019年美国和欧洲分别发表多项关于心血管病的治疗指南：2019年6月《EuropeanHeartJournal》发表“ESC关于NSTE-ACS的处理指南”2019年8月《Circulation》刊登“ACC/AHA关于UA/NSTEMI的处理指南”2019年12月AHA/ACC在线发布“STEMI的处理指南更新”同时AHA/ACC/SCAI在线发布和“PCI的处理指南更新”仅就指南中关于PCI治疗的问题结合ACC2019所闻谈点个人意见新的指南新的指南，新的观点-2019年的指南总体态度审慎推荐强调证据评论更加客观2019年的指南对在不同条件下谁可以从PCI中得益谁不应该做PCI作了更详细的分类更明确的界定强调三个问题给谁做？Who?什么时间做？When?怎么做？How?选合适的病人在合适的时机用合适的方法ACS病人：住院死亡/MI发生率与治疗策略的关系3.51.81.50.813.47154.620.5624.25.50510152025UA(n=5361)NSTEMI(n=1610)STEMI(n=3728)无PCI-保守无PCI-转院有PCI-保守有PCI-介入死亡/心梗(%)结论：UA/NSTEMI病人尽管临床结局较差，转院PCI亦有改善。波兰西里西亚地区2019-2019年81家医院共收治10753例ACS病人75家无PCI条件的医院收治了7000例病人，其中1045例(15%)在48小时内被转送到6家PCI中心进一步治疗；5955例留院保守治疗3753例病人收入PCI中心，其中3538例接受早期冠照/PCI，215例行保守治疗M.Gasior,etal.ESC2019STEMI病人PCI治疗的时机与策略ACC/AHA2019;ESC2019直接PCI:作为溶栓治疗的替代方法，在症状出现12小时内做梗塞相关动脉的PCI(I,A)拟做再灌注治疗的病人如有溶栓禁忌症、PCI可做为一种再灌注手段。超过12小时如症状持续存在也可以做PCI。转院PCI:起病12h(3-12h)以内者应立即转诊作PCI并置入支架，这也许是患者唯一能快速开通闭塞冠脉的机会(I，A)ACC/AHA2019直接PCI：就诊于有急诊PCI条件的医院，应在90分钟内接受急诊PCI(I,A)转院PCI:就诊于无PCI条件的医院，且不能转运到有条件的医院并在到达后90分钟内行急诊PCI者，应就地在30分钟内开始溶栓(I,B)更强调早期治疗Cannon(2019)统计27080例PCI,发现door-to-balloon时间而非症状-治疗时间与死亡率相关存活率(%)10098969492900100200300400天2hr2-4hr4-6hr6hrP=0.034STEMI症状-治疗的生存曲线G.DeLucaetal.EuroHeartJ.2019;25:1009缩短再灌注时间：D2B联合行动美国心肺血管研究院调查365所医院，患者“DoortoBalloon”时间90分钟者仅占35%；91~120分钟者占48%；121~150分钟者占13%；150分钟者占4%—(2019年AHA)北京市：患者院前延迟平均219分钟，其中患者延迟166分钟；平均“DoortoBalloon”159分钟，90min者约占30%。—(胡大一,2019)为此，AHA/ACC/NHLBI(2019)共同发起“DoortoBalloon(D2B):AnAllianceforQuality”活动采用6项关键策略以提高对STIMI病人的救治质量1）由急诊医生及时启动导管室；2）一个电话可以启动导管室；3）导管室启动后人员/设备20~30分钟完成准备4）急诊医生与导管室人员间有及时信息反馈，了解病情进展5）高标准的诊治承诺，心血管主治医师值班6）团队策略，各部门间的协调新进展ACC2019全球“D2B”行动的关键目标--75%的直接PCI的“door—to—ballon”时间降到≤90分钟面临的最大问题是改善转运系统，--缩短从无PCI条件的社区医院将病人转运到心脏中心行PCI的时间丹麦的T.T.Nielsen报告经过努力，--他们已将所有转运病人的D2B时间缩短到81分钟，“这意味着每1000例病人可以多挽救14~23条生命。”美国PCI全国登记资料表明：2019年1月已有114家医院参加D2B行动到2019年底共完成STEMI病人的紧急PCI手术14966例平均D2B时间缩短到84分钟58%的病人在接触医务人员后90分钟内开通IRA“MoreisnotbetterintheearlycareofAMI”在日常医疗工作中，溶栓治疗更具优势溶栓不受限制，而PCI不是药物，有经验/设备的限制溶栓的死亡率与医院的规模无关，PCI的年手术量小则死亡率升高溶栓几无时间的损耗，直接或转院PCI则带来时间的流失溶栓较便宜，而PCI要求更多的医疗资源我们的研究提示：从保健政策的角度最近的医院是最好的：提升每家医院的技术水平，不如调整医院的布局以缩短就诊时间最简便的治疗(立即溶栓)比即刻转院行PCI更为经济有效需要研究以确定可从转院PCI中获益的病人亚组，并做出指引H.VanBrabandt,etal.EuroHeartJ.2019;27:2649~2654NSTE-ACS患者介入检查和手术的时机ESC2019紧急介入策略：对顽固的或复发的心绞痛、同时伴有动态ST段偏移、心力衰竭、致命性心律失常、或血流动力学不稳定的患者，建议紧急（120分钟内）行冠脉造影（IC）早期介入策略：对中到高危的患者，建议早期（72小时内）行冠脉造影，然后行血运重建术（PCIorCABG）（IA）非介入策略：对低危患者，推荐行非介入性激发缺血检查（IC），而不建议常规行介入性评价（IIIC）PCI治疗：不建议对冠脉造影发现的不重要的病变行PCI治疗（IIIC）ACC/AHA2019“STEMI治疗指南更新”有PCI能力的医院应在接触病人后90分钟内完成急诊PCI不具备PCI能力的医院应在接触病人后30分钟内给以溶栓治疗时光匆匆，脚步匆匆，NSTE-ACS病人PCI治疗的时机GUSTOIVFRISCIIRITA3TACTICSISAR30d7d72h4~48h2.5hESC/AHA/ACC2019“NSTE-ACS治疗指南”高危病人应早期（72小时）行PCI治疗极高危病人即刻(120分钟)行紧急PCI治疗新的指南，新的观点--高危病人，分秒必争选合适的病人--STEMI病人的溶栓+PCI治疗ACC/AHA2019;ESC2019易化PCI:无证据支持易化PCI能改善STEMI病人的临床结果ACC/AHA2019易化PCI：高危、不能在90分钟内手术、低出血风险者，可在半量溶栓后行易化PCI（IIb,C)全量溶栓后不主张PCI(III,B)Short-TermDeathinPatientsTreatedwithFacilitatedorPrimaryPCIKeely,EC,etal.Lancet2019;367:579-88.在合适的时机/用合适的方法新进展ACC2019易化PCI：加拿大的W.J.Cantor报告了TRANSFER-AMI试验的结果：1059例STEMI病人收入社区医院后给以溶栓治疗，然后立即转运到心脏中心，在溶栓后6小时内行PCI。与标准的溶栓后补救性PCI或延迟PCI病人相比较，30天的死亡/再梗死/缺血复发/心衰/卒中联合终点绝对降低6%，相对降低46%。“这是一个重要的进步，因为北美医院中75%没有紧急PCI的条件。实验结果使我们有理由相信，溶栓后行PCI是安全的，且更为有效。”STEMI病人的补救性PCI治疗ACC/AHA2019;ESC2019补救PCI:溶栓开始后45-60‘患者仍胸痛/ST抬高应考虑溶栓失败，补救PCI明显优于再次溶栓/药物保守治疗，可使6个月后任何事件的发生率减少50%(I，B)ACC/AHA2019补救性PCI：--75岁/心源性休克/重度心衰/肺水肿/室性心律失常致血流动力学障碍者(I,B)；--血流动力学/电活动不稳定/持续缺血/溶栓失败而大面积心肌处于危险中者(IIa,B)；--其他中危/高危者(IIb,C)溶栓失败的补救性PCIGibsonetal.Circulation2019;105:1909-13补救PCI:可使6个月后任何事件的发生率减少50%，两年