溃疡性结肠炎的营养治疗

溃疡性结肠炎的营养治疗天津市人民医院溃疡性结肠炎（UC）是一种以大肠粘膜和粘膜下层炎症为特点的病因不明的慢性炎症性疾病，以肠道粘膜破坏与增殖性炎症改变，多发于直肠和乙状结肠，亦可上升累及降结肠、横结肠或整个结肠，少数仅限于某端结肠，临床常见是复发和缓解交替。一、病因与发病机制1、感染因素病理变化与临床表现与细菌性痢疾非常相似，某些病历可培养出细菌且抗菌素治疗有效，某些微生物致病原及其毒素能引起与UC相类似的肠道反应，提示微生物感染可能是UC的有关病因。2、精神因素与精神障碍相关的自主神经功能失调，可引发消化道运动功能亢进3、过敏反应食物过敏引起结直肠炎，2/3病情复发与饮食不当有关，常见食物致敏源，共计50余种。4、遗传因素单卵双胎可患本病，白人发病是黑人3倍，有家庭聚集倾向，提示可能与遗传有关。5、免疫因素本病常并发类风湿关节炎、红斑狼疮、溶血性贫血等自身免疫性疾病。6、细胞因子近年来人们注意到大量细胞因子参与IBD胃肠道粘膜的免疫和炎症过程。二、流行情况本病在欧洲和美洲发病率较高，亚洲、非洲少见。我国上海华东医院13827例结肠镜检，诊断486人占3.51%。三、病理变化病变位于大肠，腺体紊乱破坏，基底膜断裂消失，多种炎性细胞浸润，隐窝脓肿形成，粘膜下层水肿和纤维化上皮再生。四、临床表现症状和体征：一般起病缓慢，轻重不一，呈活动期与缓解期交替的慢性过程。腹部症状：腹泻血性—粪中含有血、脓、粘液是活动期病人必有症状，也是轻型患者的唯一表现。腹痛—为阵发性痉挛性绞痛，局限于左下腹或下腹部里急后重—本病直肠受累居多，里急后重。其它—上腹饱满不适，食欲减退、恶心、呕吐、嗳气。全身症状：体温升高，重症全身毒血症。体征：左下腹、全腹压痛、肠鸣音亢进，可触及硬管状降结肠、乙状结肠。直肠指检，指套染血。按病理分四类：初发型—首次发病。急性爆发型—少见，起病急，腹部全身症状严重，易发大出血。慢性持续型—病变范围广，症状持续半年以上。慢性复发型—最多见，病变范围小，症状轻，有缓解期。按病情程度分3级：轻度—常见，累及结肠远端部分，但也有全结肠较轻。中度—介于轻与重之间。重度—起病急，患者腹泻、便血、贫血、发热、心动过速、厌食、体重减轻、甚至失水、虚脱等毒血症。溃疡性结肠炎的严重度分类临床表现轻度重度腹部腹泻（次数/天）腹痛便血2~4偶可发生，轻轻或无6次持续性，重多，常为粘液血便全身体温（℃）脉率（次/分）血红蛋白（g/L）体重减轻（㎏）血沉（㎜/h）一般正常901003正常37.59010063病变范围：根据病变所累及的部位分为直肠炎，直肠乙状结肠炎40%，左半结肠炎36%，右半结肠炎、区域性结肠炎、全结肠炎9%。病情分期：活动期与缓解期辅助检查：实验室检查血常规—贫血常见，主要失血与缺铁引起。急性期常有粒细胞增多。高凝状态—常引起血栓性栓塞，尤以肺和内脏血栓形成较多见。血清蛋白电泳—严重者血清蛋白降低。其他—严重病例常有明显的电解质紊乱，尤以低钾为突出，活动期病人血沉增速。粪便检查：活动期肉眼检查常见血、脓和粘液。内镜检查：对本病的诊断有重要价值，急性期重性患者粘膜有弥漫性充血、水肿、脆而易出血、糜烂及多数形状不规则大小深浅不同的溃疡，缓解期主要为粘膜萎缩和炎症性假息肉。X线检查：钡灌肠造影是诊断本病的重要手段之一早期可见到结肠粘膜水肿和溃疡，晚期可见肠壁纤维组织增生以致结肠袋消失，管壁强直呈水管状。肠系膜上下动脉造影可见肠壁动脉有中断、狭窄或扩张影像。溃疡性结肠炎的治疗一般治疗：休息—在急性发作期或病情严重时均卧床休息，一般病例也应当休息。镇静—腹痛腹泻给抗泻药。贫血—给予输血，补铁、补叶酸。补液—严重失水、电解质紊乱，低钾、低镁、低钙纠正。药物治疗：磺胺类—水杨酸偶氮磺胺吡啶。抗生素—有继发感染者可用青霉素、氯霉素、庆大、氨苄、先锋，一般不易口服，加重肠道症状。灭滴灵—可抑制肠道厌氧菌，并有免疫抑制。糖皮质激素和促肾上腺皮质激素—能抑制炎症和免疫反应，缓解中毒症状，近期疗效较好，有效率达90%，强的松40~60mg/日后逐渐减量至10~15mg/日。病变在直肠或乙状结肠者可使用含氰化可得松10mg的肛门栓剂，对病情重范围广可口服、直肠、静脉联合给药。免疫调节剂—应用免疫抑制剂6-巯基嘌呤和硫唑嘌呤，可选择性作用于T淋巴细胞。环孢菌素是一种源于霉菌的环状肽，具有一定的免疫抑制作用。目前热点治疗用生物制剂—英夫利昔单抗。近年来人们已注意到大量细胞因子参与IBD胃肠道粘膜的免疫和炎症过程，类克通过拮抗促炎因子的生成，抑制炎症反应。外科治疗：药物治疗与其它治疗依从性差，较难治溃结都是外科手术指征。中医治疗：中药治疗—中医认为UC脾肾两虚，湿热中阻证，采取健脾补肾，清热化湿。中西医结合—用以上药方加地塞米松，煎160ml每日2次保留灌肠一个月。炎性肠病营养不良发生机制1、多数患者拒食、怕食、厌食。2、病变肠道过多丢失营养素，临床用药也影响营养素的吸收。3、腹泻加重、肠功能障碍，加速脂溶性维生素的丢失，蛋白质丢失造成。4、营养素需要量增加，炎性肠病时伴脓血其消耗增加，需要量有所增加。5、由于以上多种原因，使患者能量—蛋白质营养不良。营养治疗炎症性肠病UC营养治疗在各个阶段均有重要的治疗及辅助治疗作用。有专家调查18%~62%的UC患者有体质下降，26%~50%的UC患者存在低蛋白血症，80%的UC患者存在贫血。营养治疗目的：1、改善病人营养状况，提高生存质量。2、给予适宜的能量，维持正常体重纠正和缓解营养不良。3、增加多种营养素的摄入（维生素、矿物质、蛋白质）4、纠正低蛋白血症，减少分解，促进合成。5、诱导、维持、延长缓解期，控制症状急性发作，减少复发。5、去除食物过敏源，合理适当选择食物。6、给予个体化的膳食与营养咨询。营养治疗原则：活动期：在肠道广泛病变较重型，并有合并症时被迫禁食，胃肠外营养支持为主要治疗措施，如短期内体重减轻10%以上，而一周内不可能恢复经口进食尽早营养支持。在支持前和支持中应纠正水、电解质及稳定内环境，在这基础上逐渐循序渐进的增加营养物质，在治疗中注意配方的选择突出个体化。缓解期：应给予较高能量，高蛋白质、高维生素、低脂少渣饮食。补充长期营养消耗，能量40kcal/kg.d，蛋白质1.5g/kg.d其中优质占50%，可根据个体不同的耐受情况循序渐进增加新食物和摄入量并在给予某种新食物前应试餐，由少量开始。优质蛋白质可选择瘦肉、鸡蛋、鱼、蛋类、豆腐，要根据病人不同的食物过敏源相配不同的食物。补充维生素、矿物质，特别是维生素B12、B1、B2、Vc、叶酸、Ca、Mg、Zn、Fe等，可选用菜汁、果汁、枣汤、少量进食整个水果。少量多餐，限制脂肪摄入，每日40克以下，烹调方法以蒸、煮、烩、焖、炖少油制法，也可以中链脂肪酸代替部分长链脂肪酸。在炎性肠病的治疗当中，营养支持非常重要是临床关注的问题，也是营养科重点关注问题。TPN在疾病初期、重症期是较为理想的措施。对EN的优点，尤其对肠粘膜的生长、增殖有特殊的作用。早期给予以PN为主，缓解后尽早恢复肠道功能PN与EN并用，根据病人需要加以选择。有不少学者研究，首先能量与三大营养素的选择，认为热量在30~35kcal/kg.d或1400kcal/d蛋白质1.0~1.5g/kg.d的EN最合适，还应添加维生素和微量元素。供给营养的类型也有较多讨论研究，要素膳与整蛋白制剂是否有区别，预经消化的要素膳吸收应好于整蛋白，但经临床对比未得出明确结论。肠外营养治疗：重型UC早期应给予肠外营养，使肠道完全休息，以利于不能经口进食或胃肠减压病人肠道病变改善，减轻食物因素对炎性肠道粘膜的损伤及激惹作用。在炎性肠病进展与加重期时，胃肠外营养是一种理想的措施。但也有报道单纯TPN与鼻饲聚合物配方膳、经口摄食加部分肠外营养，有一定的治疗效果对疾病缓解率相似，后两种一年后维持缓解率更高。有专家报道TPN能使肠道完全休息纠正营养状态对UC61%效果，疾病缓解率35%。TPN治疗既达到纠正营养不良改善营养状况还应缓解临床症状。建议：能量25~30kcal/kg.d、蛋白质15~18%（复合氨基酸）、脂肪25~30%、碳水化合物55~60%，注意调整比例补充维生素、微量元素、电解质，以满足不能进食情况下的营养需要，治疗应根据个体的具体情况而定。肠内营养治疗：1、要素饮食—要素饮食作为唯一的治疗方案具有与类固醇类似的缓解率，并可避免激素的不良反应。要素饮食以简单形式提供营养，蛋白质以游离氨基酸形式，葡萄糖或短链麦芽糖提供碳水化合物，短链甘油三酯提供脂肪酸。2、半要素饮食—是以肽为基础的膳食（有时称为寡肽或蛋白水解物、低聚物或半要素饮食）。含有肽为基础的氮来源，比游离氨基酸更容易吸收，在理论上具有比要素饮食更多的优越性，如渗透压低、口感好、便宜和容易使用。3、多聚物饮食—多聚物EN的途径有口服或经鼻胃管，这些营养制剂已作为标准商品应用于临床。现有的资料显示，其与要素饮食具有相同功效，并且具有便宜、口感明显改善、容易获得的优点。膳食治疗：食物因素在炎性肠病中的作用虽然尚不能定论，但有不少研究发现剔除某些食物后对临床症状的改善具促进作用，在日常治疗中剔除某些食物有较大困难，个体化治疗非常明显，大体可推荐膳食调整。低纤维膳食—有人主张低纤维膳食有利于减轻肠道症状，减少腹泻次数。低乳糖或剔除乳糖膳食—绝大多数病人可以说90%病人发生乳糖不耐受，应避免摄入牛奶及有关奶制品食物，牛奶作为蛋白质与Ca、VD来源受到限制，应给予适当补充。对于UC的治疗：营养支持能在诱导缓解的同时改善营养状况，是任何药物都不具备的优点，因此对合并营养不良的病人首选营养支持。将药物治疗与营养支持联合使用作用相互叠加，更加有助于提高疗效。在营养支持的过程中，应注意避免过渡喂养，以免加重临床症状和器官负担，影响营养物质的代谢，总之在治疗过程中还须积极探索，灵活运用各种治疗措施，制定合理治疗方案。