肢体残疾儿童康复训练档案

肢体残疾儿童康复训练档案（机构试行）姓名省市训练机构名称2使用说明肢体残疾儿童的康复训练是《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》提出的一项重点工程任务。为使康复训练工作科学、规范的开展，有效改善肢体残疾儿童的康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在总结以往康复训练档案基础上，结合新的训练任务和各地实际工作需要，制定了《肢体残疾儿童康复训练档案（机构试行）》，供各地实施肢体残疾儿童康复训练任务使用。档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练流程的各个环节，对规范实施康复训练有重要的意义。现就档案的使用方法说明如下：一、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记筛选14岁以下，诊断明确、有康复潜力、有康复意愿、家长配合的肢体残疾儿童作为训练对象，纳入康复训练重点工程任务。由康复医师或训练人员填写“训练登记”。（二）训练评估康复对象的初次评估、中期评估和末期评估均依据“训练评估”进行。按照评估标准，由训练人员对训练对象的功能和能力逐项进行评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的功能障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供依据。通过中期评估（在康复训练的中期进行），按照“评估标准”，由训练人员再次对训练对象进行整体评估计分，针对存在的问题调整训练计划。通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。“训练评估”由训练人员负责填写。肢体残疾儿童康复训练评估内容共18个项目，其中运动功能包括头部控3制、翻身、坐、爬、站、转移、步行、上下台阶、伸手抓物、捏取物体10项；生活自理能力包括进食、穿脱衣物、洗漱、入厕4项；社会适应能力包括理解、表达、做家务、参与社会生活和集体活动4项，姿势矫正训练贯穿于上述各项训练之中。（三）训练计划康复训练人员、残疾儿童家长、志愿工作者等人员，依据初次评估结果，共同制定切实可行的训练计划。训练计划包括针对训练对象主要功能障碍和困难所确定的训练项目、采取的训练方法和预期实现的康复目标等。由康复训练人员负责填写“训练计划”。（四）训练记录由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，要求每周填写一次。（五）评估与总结“评估与总结”包括中、末期评估与总结两部分。肢体残疾儿童机构康复训练时间为三个月，在训练一个半月时进行中期评估，计算由初次评估至中期评估提高的分数，小结训练计划执行情况，掌握训练对象目前主要的功能障碍和训练中存在的问题，并据此调整训练计划。末期评估与总结栏内应填写初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。由康复训练人员在相应栏目填写“评估与总结”。（六）评估标准评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。“评估项目”与“训练评估”中的项目及说明一致。“评分依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的动作、活动的程度和范围，分为四个等级评估计分。“效果判定”通过对康复对象初次4与末期评估分值之差判定训练效果。二、康复训练档案使用的注意事项（一）使用康复训练档案是康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。（四）肢体残疾儿童康复训练档案尚处于试行阶段，各地在使用中要注意收集有关意见，并反馈至全国残疾人康复工作办公室，以便进一步修改完善。5训练登记姓名性别民族出生年月年月家庭住址家长姓名与残疾儿童关系联系电话肢体残疾类别□脑瘫□骨关节疾患□截/缺肢□颅脑损伤□脊柱脊髓伤病□周围神经损伤□先天畸形□儿麻后遗症其他是否伴有其他残疾□视力□智力□听力□言语□精神致残时间年月致残原因□先天性或发育障碍□疾病□早产□产伤□窒息□感染□创伤或意外伤害□中毒□原因不明其他既往医疗、康复情况□手术□康复治疗□药物治疗□使用假肢、矫形器及辅助器具□传统方法其他需要说明的情况康复医师或训练人员签名日期年月日注：1.此表由康复医师或训练人员在相应的栏目文字描述和“□”中划√。2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关内容。6训练评估领域项目说明分值评分依据评估计分初次中期末期运动功能1头部控制特指脑瘫儿童(4个月龄以上)3活动自如2抬头并保持一定时间1能抬头，但不稳0不能抬头2翻身在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程（7个月龄以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助3坐保持独立坐位3分钟（8个月龄以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助4爬双手、双膝支撑爬行3米（10个月龄以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助5站全脚掌着地站立1分钟（12个月龄以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助6转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动（18个月龄以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助7步行独自步行6步以上而不跌倒（20个月龄以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助8上下台阶连续上下每级高约10厘米的6级台阶（2岁以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助9伸手抓物伸手抓握、放松物体（5个月龄以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助7训练评估续表2领域项目说明分值评分依据评估计分初次中期末期运动功能10捏取物体用手指捏取直径约1厘米左右的小物体（10个月龄以上）3能2小部分能1大部分能0不能运动功能合计分数：生活自理能力11进食将食物送入口中，完成进食（22个月龄以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助12穿脱衣物穿脱衣物（不包括系扣）（3岁以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助13洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项（2岁半以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助14入厕使用便器、便后清洁（任意一项）（3岁以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助生活自理能力合计分数：社会适应能力15理解对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解（9个月龄以上）3能2大部分能1小部分能0不能16表达通过言语、手势、文字、图示等任意一种方式进行表达（20个月龄以上）3能2大部分能1小部分能0不能17做家务从事日常家务劳动任意一种（7岁以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助8训练评估续表3领域项目说明分值评分依据评估计分初次中期末期社会适应能力18参与社会生活或集体活动上学(幼儿园)、劳动、外出活动、与其它孩子一起玩耍等任选一项（3岁以上）3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助社会适应能力合计分数：整体评估分数初次中期末期评估时间初次中期末期训练人员签字初次中期末期注：1.训练对象的初次、中期、末期评估均需对各领域分别计分及整体评估计分。2.在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助等辅助器具。3.评估时，应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。4.如需对单领域康复训练效果进行评估，在所训练的领域内其分值提高达到该领域总分值的20%，即为显效。9训练计划目前训练对象主要存在的功能障碍和困难情况：初次评估分数：分康复目标训练对象经3个月训练后预期实现1．运动功能：2．生活自理能力：3．社会适应能力：家长对康复训练目标的主要意见：训练项目针对训练对象的主要功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训练项目为1.□头部控制7.□步行13.□洗漱2.□翻身8.□上下台阶14.□入厕3.□坐9.□伸手抓物15.□理解4.□爬10.□捏取物体16.□表达5.□站11.□进食17.□做家务6.□转移12.□穿脱衣物18.□参与社会生活或集体活动训练指导教材1.《肢体残疾系统康复训练》□（中国残联编）2.康复普及读物□（中国残联编）3.康复指导丛书□（中国残联编）4.肢体残疾康复训练的音像制品□（中国残联编）5.省残联认定的训练指导材料□康复方法□运动疗法□理疗辅助□作业疗法□使用辅助器具□语言疗法□参与社会生活或集体活动训练人员签名家长签名制定日期注：此表由训练人员在相应栏目内文字描述和“□”中划√。.10训练记录注：此表由训练人员每周将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况每周填写一次（可另加页）。记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名11评估与总结中期评估评分：初次分数中期分数提高分数（初次至中期）小结训练计划执行情况、训练对象当前的主要功能和障碍、训练中存在的问题及训练计划进行了哪些调整：训练人员签名：评估日期：年月日末期评估与总结评分：末期分数提高分数（初次至末期）训练效果：□显效□有效□无效实现康复目标情况1.运动功能：□明显改善□改善□无改善2.生活自理能力：□明显提高□提高□无提高3.社会适应能力：□明显增强□增强□无增强进一步康复意见□临床医疗□参与社会生活或集体活动□继续训练□转介□辅助器具/环境改造□其它□学习康复知识训练人员签名：评估日期：年月日注：此表由训练人员在相应栏目文字描述和“□”中划√。12评估标准本标准适用于肢体残疾儿童（脑瘫、骨关节疾患、截/缺肢、颅脑损伤、周围神经损伤、脊柱脊髓伤病、先天畸形、儿麻后遗症等）在专业机构内进行康复训练的效果评估，包括评估项目、评分依据和效果判定三项内容。一、评估项目肢体残疾儿童康复训练评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会适应能力三个领域，共18个项目，说明如下(表1)表1评估项目领域项目说明运动功能1头部控制特指脑瘫儿童（4个月以上）2翻身在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程（7个月以上）3坐保持独立坐3分钟（8个月以上）4爬双手、双膝支撑爬行3米（10个月以上）5站全脚掌着地站立1分钟（12个月以上）6转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动（18个月以上）7步行独自步行6步以上而不跌倒（20个月以上）8上下台阶连续上下每级高约10厘米的6级台阶（2岁以上）9伸手抓物伸手抓握、放松物体（5个月以上）10捏取物体用手指捏取直径约1厘米左右的小物体（10个月以上）生活自理能力11进食将食物送入口中，完成进食（22个月以上）12穿脱衣物穿脱衣物（3岁以上）13洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项（2岁半以上）14入厕使用便器、便后清洁任意一项（3岁以上）社会适应能力15理解对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解（9个月以上）16表达通过言语、手势、文字、图示等任意一种方式进行表达（20个月以上）17做家务从事日常家务劳动任意一种（7岁以上）18参与社会生活或集体活动上学（上幼儿园）、劳动、外出活动与其它孩子一起游戏等任选一项（3岁以上）二、评分依据根据肢体残疾儿童完成康复训练评估项目动作、活动的程度和范围，分为4个等级评估计分（可使用辅助器具），说明如下(表2)表2评分依据计分说明3不需他人帮助能独立完成康复训练评估项目的动作、活动和要求2需他人小部分帮助才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求大部分能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求1需他人大部分帮助才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求小部分能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求0完全依赖他人才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求不能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求13三、效果判定(一)通过对肢体残疾儿童康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三次整体评估、计分，判定末期训练效果（显效、有效、无效），效果判定具体方法如下(表3)表3效果判定训练效果标准说明显效评估分值提高11