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1第九章基础护理技术操作流程及考核标准第一节生命体征测量操作流程及考核标准一、口温测量口温测量操作流程【操作目的】1.测量患者体温，了解有无发热2.检测体温变化，分析热型及伴随症状【操作流程】1.素质要求：服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩2.评估患者：病情、意识、合作程度；测量部位；发热状况、判断热型3.告知患者：操作目的、注意事项4.备齐用物：体温表、秒表、纱布、纸、笔操作前1.核对：床号、姓名2.解释：测量方法3.询问患者30min内有无剧烈运动4.询问患者30min内有无进食5.询问患者30min内有无面部冷热敷6.帮助患者取舒适体位7.将体温表水银端斜放于患者舌下操作中8.告知患者闭口，勿咬体温表9.3~5min后取出体温表10.取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净11.读取数值并记录12.将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中13.整理床单位，安置患者14.清理用物，物归原处操作后1.正确浸泡、消毒体温表，洗手2.正确绘制体温单【注意事项】1.婴幼儿及精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。2.如患者不慎咬破汞体温表，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，可以食富含纤维食物以促进汞的排泄。2【观察要点】观察患者发热状况、伴随症状，判断热型。口温测量操作考核标准项目分值考核内容ABC备注5分4分3分操作前20素质要求评估告知备齐用物操作中70核对解释询问患者30min内有无剧烈运动询问患者30min内有无进食询问患者30min内有无面部冷热敷帮助患者取舒适体位将体温表水银端斜放于患者舌下告知患者闭口，勿咬体温表3~5min后取出体温表取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净读取数值并记录将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中整理床单位，安置患者清理用物，物归原处操作后10正确浸泡、消毒体温表，洗手正确绘制体温单总分100操作得分：3二、腋温测量腋温测量操作流程【操作目的】1.测量患者体温，了解有无发热2.检测体温变化，分析热型及伴随症状【操作流程】1.素质要求：服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩2.评估患者：病情、发热状况、测量部位皮肤情况、意识、合作程度3．告知患者：操作目的、注意事项4．备齐用物：体温表、秒表、纱布、纸、笔操作前1.核对：床号、姓名2．解释：操作过程3．询问患者30min内有无剧烈运动4.询问患者30min内有无局部冷热敷5.帮助患者取舒适体位6.擦干腋窝7.体温表水银端放于腋窝处，屈臂过胸，夹紧操作中8.告知患者勿松动手臂9．10min后取出体温表10．取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净11.看体温表，读体温数，记录12.将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中13.整理床单位，安置患者14.清理用物，物归原处操作后1.正确浸泡、消毒体温表，洗手2.正确绘制体温单【注意事项】1.婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时，应有护理人员看护。2.极度消瘦的患者不宜测腋温。【观察要点】1.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30min测量。2.发现体温和病情不符时，应当复测体温。4腋温测量操作考核标准项目分值考核内容ABC备注5分4分3分操作前20素质要求评估告知备齐用物操作中70核对：床号、姓名解释：操作过程询问患者30min内有无剧烈运动询问患者30min内有无局部冷热敷帮助患者取舒适体位擦干腋窝体温表水银端放于腋窝处，屈臂过胸，夹紧告知患者勿松动手臂10min后取出体温表取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净看体温表，读体温数，记录将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中整理床单位，安置患者清理用物，物归原处操作后10正确浸泡、消毒体温表，洗手正确绘制体温单总分100操作得分：5三、肛温测量肛温测量操作流程【操作目的】1.测量患者体温，了解有无发热2.检测体温变化，分析热型及伴随症状【操作流程】1.素质要求：服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩2.评估患者：病情、发热状况、意识、合作程度3．告知患者：操作目的、注意事项4．备齐用物：体温表(肛表)、润滑剂、秒表、纱布、纸、笔操作前1.核对：床号、姓名2．解释：操作过程3.询问患者30min内有无坐浴治疗及冷热敷4.按需给予便器5.帮助患者取舒适体位6.暴露肛门，润滑水银端7.肛表插入肛门3~4cm操作中8.专人托扶9．3~5min后取出体温表10．取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净11.看体温表，读体温数，记录12.将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中13.整理床单位，安置患者14.清理用物，物归原处操作后1.正确浸泡、消毒体温表，洗手2.正确绘制体温单【注意事项】1.婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时，应有护理人员看护。2.动作应轻柔。【观察要点】1.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30min测量。2.发现体温和病情不符时，应当复测体温。6肛温测量操作考核标准项目分值考核内容ABC备注5分4分3分操作前20素质要求评估告知备齐用物操作中70核对：床号、姓名解释：操作过程询问患者30min内有无坐浴治疗及冷热敷按需给予便器帮助患者取舒适体位暴露肛门，润滑水银端肛表插入肛门3~4cm专人托扶3~5min后取出体温表取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净看体温表，读体温数，记录将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中整理床单位，安置患者清理用物，物归原处操作后10正确浸泡、消毒体温表，洗手正确绘制体温单总分100操作得分：7四、脉搏测量脉搏测量操作流程【操作目的】1.测量患者脉搏，判断有无异常情况。2.检测脉搏的变化，间接了解心脏的情况。【操作流程】1.素质要求：服装整洁、仪表端庄、洗手2.评估患者：病情、意识情况、合作程度、用药情况3．告知患者：操作目的、注意事项4．备齐用物：听诊器、秒表、纸、笔操作前1.核对：床号、姓名2.解释：操作过程3.询问患者30min内有无剧烈运动4.询问患者30min内有无情绪激动5.帮助患者取舒适体位6.手平放于舒适位置7.护士的食指、中指、无名指的指端按压在患者桡动脉表面，压力大小以能轻触到动脉搏动为宜操作中8.计数30s所得数字X2，记录9．如有早搏，须测1min，并记录早搏数10．必要时与心率比较11.有脉搏短绌者，应有两人同时分别测脉搏与心率，以分数方式记录，即心率/脉搏12.正确记录13.整理床单位，安置患者于舒适体位14.清理用物，物归原处操作后1.洗手2.正确绘制脉搏变化曲线图表【注意事项】1.婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时，应有护理人员看护。2.动作应轻柔。【观察要点】1.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30min测量。2.发现体温和病情不符时，应当复测体温。8脉搏测量操作考核标准项目分值考核内容ABC备注5分4分3分操作前20素质要求评估告知备齐用物操作中70核对：床号、姓名解释：操作过程询问患者30min内有无剧烈运动询问患者30min内有无情绪激动帮助患者取舒适体位手平放于舒适位置护士的食指、中指、无名指的指端按压在患者桡动脉表面，压力大小以能轻触到动脉搏动为宜计数30s所得数字X2，记录如有早搏，须测1min，并记录早搏数必要时与心率比较有脉搏短绌者，应有两人同时分别测脉搏与心率正确记录整理床单位，安置患者清理用物，物归原处操作后10洗手正确绘制脉搏变化曲线图表总分100操作得分：9五、呼吸测量呼吸测量操作流程【操作目的】1.测量患者的呼吸频率，了解病情变化。2.检测患者呼吸变化，为疾病诊断提供依据。【操作流程】1.素质要求：服装整洁、仪表端庄、洗手2.评估患者：病情、意识、呼吸、用药情况3．告知患者：操作目的、注意事项4．备齐用物：秒表、纸、笔操作前1.核对：床号、姓名2.解释：操作过程3.询问患者30min内有无剧烈运动4.询问患者30min内有无情绪激动5.帮助患者取舒适体位6.测量时不用告诉患者，呼吸的速率会受到意识的影响7.看患者胸腹起伏，一起一伏为一次操作中8.观察患者吸氧情况9．观察患者有无缺氧10．计数30Sx2记录，呼吸不规律者及婴幼儿应测量1min11.正确记录12.整理床单位13.协助患者取舒适体位14.清理用物，物归原处操作后1.洗手2.正确绘制图表【注意事项】1.如患者紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。2.呼吸异常时，及时报告医师。【观察要点】1.观察患者口唇、指甲有无发绀。2.观察患者呼吸形态。10呼吸测量操作考核标准项目分值考核内容ABC备注5分4分3分操作前20素质要求评估告知备齐用物操作中70核对：床号、姓名解释：操作过程询问患者30min内有无剧烈运动询问患者30min内有无情绪激动帮助患者取舒适体位测量时不用告诉患者，呼吸的速率会受到意识的影响看患者胸腹起伏，一起一伏为一次观察患者吸氧情况观察患者有无缺氧计数30Sx2记录，呼吸不规律者及婴幼儿应测量1min正确记录整理床单位协助患者取舒适体位清理用物，物归原处操作后10洗手正确绘制图表总分100操作得分：11六、血压测量血压测量操作流程【操作目的】1.测量、记录患者的血压，判断有无异常情况。2.检测血压变化，间接了解循环系统的功能。【操作流程】1.素质要求：服装整洁、仪表端庄、洗手2.评估患者：病情、体位、合作程度，是否休息15~30min后3．告知患者：操作目的、注意事项4．备齐用物：血压计检查、听诊器、纸、笔操作前1.核对：床号、姓名2.解释：操作过程3.询问患者30min内有无剧烈运动和情绪激动4.协助患者取坐位或平卧位5.卷袖露臂，掌向上，肘部伸直6.打开水银槽开关，使“0”点、肱动脉、心脏为同一平面7.袖带平整缠于上臂中部，下缘距肘窝2~3cm，松紧以插入一指为宜操作中8.戴听诊器9．听诊器头紧贴肱动脉搏动处，轻轻加压，固定，关气门螺旋帽10．打气至动脉搏动音消失，再升高15~30mmHg11.放气听音速为4mmHg/s12.注意动脉搏动音出现与消失时的汞柱所指的刻度13.放尽袖带空气14.整理床单位，协助患者取舒适体位操作后1.用物处理，洗手2.记录于护理单上【注意事项】1.按照要求选择合适袖带。2.保持测量者视线与血压计刻度平行。3.长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。【观察要点】1.观察若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。2.观察治疗用药情况，如血压出现异常，及时报告医师。12血压测量操作考核标准项目分值考核内容ABC备注5分4分3分操作前20素质要求评估告知备齐用物操作中70核对：床号、姓名解释：操作过程询问患者30min内有无剧烈运动和情绪激动协助患者取坐位或平卧位卷袖露臂，掌向上，肘部伸直打开水银槽开关，使“0”点、肱动脉、心脏为同一平面袖带平整缠于上臂中部，下缘距肘窝2~3cm，松紧以插入一指为宜戴听诊器听诊器头紧贴肱动脉搏动处，轻轻加压，固定，关气门螺旋帽打气至动脉搏动音消失，再升高15~30mmHg放气听音速为4mmHg/s注意动脉搏动音出现与消失时的汞柱所指的刻度放尽袖带空气整理床单位，协助患者取舒适体位操作后10用物处理，洗手记录总分100操作得分：四、留置导尿（以女患者为例）留置导尿操作流程【操作目的】1.正确记录尿量、尿比重、作尿培养；测定膀胱容量及压力；为尿潴留患者引流尿液；术前排空膀胱，避免术中误伤。2.术后需要留置尿管或会阴有伤口者，保持会阴清洁，促进切口愈合。【操作流程】1.素质要求：仪表端庄、着装整洁、洗手、戴口罩2.评估患者：病情、意识、合作程度、膀胱充盈程度、会阴部皮肤、黏膜情况3.核对医嘱：告知患者操作目的、注意事项134．物品准备：会阴消毒包、无菌导尿包、手套、注射器、生理盐水、安而碘、无菌尿袋、一次性垫巾、便盆、别针5.环境准备：安全、安静，符合操作要求，关门或用屏风，请家属离开操作前1.核对：患者床号、姓名2.解释操作过程，消除患者紧张心理3.操作者站于患者右侧，患者取屈膝位，双膝外展，将远侧裤腿脱下，盖于近