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护理查房肾内科11汇报病史22020/7/18汇报病史一、基本资料姓名：性别：年龄：主诉：32020/7/18汇报病史二、现病史1月﹢前无明显有瘾下出现双下肢对称性凹陷性浮肿，晨轻暮重，卧床休息后好转，活动后稍有气促。病程中无头晕、乏力、无视物旋转，无肢体麻木、偏瘫。无恶心、呕吐腹胀、腹痛、胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难。无尿频、尿急、夜尿增多。42020/7/18汇报病史二、现病史1月前前往海丰县澎湃纪念医院就医，“HGB:60g/L，血肌酐：1287umol/L，尿酸530umol/L，尿素氮：28mmol/L,尿常规：隐血3＋，尿蛋白2＋，腹部彩超：肝实质稍增强，双肾缩小，皮质回声稍增强。”诊断为尿毒症，未予特殊处理，为求进一步治疗于2017年6月24日入住我科。52020/7/18汇报病史三、既往史否认肝炎、结核、疟疾病史，半年前发现高血压，最高血压达190/100mmHg,长期服用苯磺酸氨氯地平降压，自诉血压控制尚可，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。62020/7/18汇报病史四、查体T:37.6℃P:76次/分R:20次/分BP:139/87mmHg营养中等，贫血貌，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。关节无红肿，左上肢动静脉内瘘处，震颤明显，可闻及明显血管杂音，右侧股静脉穿刺处敷料干燥固定，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。72020/7/18汇报病史五、初步诊断慢性肾衰竭（尿毒症期）肾性贫血原发性高血压3级极高危组胆囊息肉样病变动静脉内瘘形成术后82020/7/1812354六、辅助检查汇报病史院外：HGB:60g/L,肌酐：1287ummol/L,尿素氮:28mmol/L,隐血：3+,尿蛋白:2+,腹部彩超：双肾缩小5.25：HGB:57g/L,肌酐：1295ummol/L,尿素氮:33mmol/L,隐血：3+,尿蛋白:3+,腹部B超：右肾：8.4cm×3.3cm×3.1cm,左肾：8.7cm×3.9cm×3.5cm6.25：HGB:73g/L,肌酐：754.8ummol/L,尿素:21.15mmol/L,隐血：3+,尿蛋白:3+7.3：HGB:67g/L,肌酐：882.4ummol/L,尿酸:463.4umol/L,隐血：3+,尿蛋白:3+，总钙：2.06mmol/L,无机磷：2.2mmol/L7.16：HGB:95g/L,肌酐：527.2ummol/L92020/7/18汇报病史七、治疗口服：白令胶囊3gtid、肾衰宁颗粒5gtid、多糖铁复合物胶囊150mgqd、碳酸氢钠片0.3gtid、叶酸片10mgtid、骨化三醇软胶囊0.5ugqd、富马酸比索洛尔片5mgqd、硝苯地平控释片30mgbid、盐酸哌唑嗪片3mgtid、马来酸依那普利片(晨服)10mgbid、阿普唑仑片0.4mgqn102020/7/18汇报病史七、治疗静脉用药：NS250ml+红花黄色素+150mg静滴qdNS100ml+泮托拉唑钠42.3mg静滴qdNS100ml+左卡尼丁2g静滴qdNS100ml+蔗糖铁注射液0.2g静滴qod112020/7/18汇报病史七、治疗其他：重组人促红素1万ubiw皮下注射、维生素B12注射液0.5mgbiw肌注射；硝酸甘油注射液微泵泵入降压；输血；透析治疗。122020/7/18汇报病史八、补充病史5.25入院，予改善微循环、保肾、补铁、输血等对症治疗。6.9行左上肢动静脉内瘘术。6.19出现抽搐，予以右侧股静脉置管透析好转出院。6.24再次入院。132020/7/18慢性肾衰竭2142020/7/18慢性肾衰竭(CRF)的定义为各种原发性和继发性慢性肾脏病进行性进展的引起GFR下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。各种肾脏病持续进展的共同转归进行性，不可逆。152020/7/18不同的分期我国对慢性肾衰的分期K/DOQI对慢性肾脏病的分期描述肌酐清除率(ml/min)分期描述GFR[ml/(min1.73m2）]1GFR正常≥90代偿期50-802GFR轻度降低60～89失代偿25-503GFR中度降低30～59肾衰竭10-254GFR重度降低15～29尿毒症105ESRD15或透析162020/7/18病因发展中国家发达国家1.慢性肾小球肾炎2.高血压肾小动脉硬化3.糖尿病肾病4.慢性肾盂肾炎5.多囊肾病。。。。1.糖尿病肾病2.高血压肾小动脉硬化3.慢性肾小球肾炎4.多囊肾病。。。。172020/7/18发病机制•慢性肾衰竭进性恶化的机制：•肾单位的高滤过学说•肾小管的高代谢学说•肾组织上皮细胞表型转化的作用•细胞因子和生长因子的作用182020/7/18发病机制尿毒症各种症状的发生机制：•肾脏排泄和代谢能力下降，导致水、电解质和酸碱平衡失衡。•尿毒症毒素的毒性作用。•肾脏的内分泌功能障碍。192020/7/18临床表现特点早期可以没有任何临床症状全身各系统均可能受累，临床表现广泛202020/7/18临床表现1、消化系统表现-最早•食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻•呼出气体中有尿味•口腔炎、食管炎、消化性溃疡、上消化道出血212020/7/182、心血管系统-最严重临床表现•高血压：80％的患者有不同程度高血压•心力衰竭：常见的死亡原因(容量负荷、高血压、尿毒症心肌病)•心包炎：为尿毒症性或透析相关性•动脉粥样硬化：冠心病，进展迅速，血透者更甚222020/7/18临床表现3、血液系统表现•贫血：肾性贫血；正细胞正色素性贫血主要由于肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少导致•出血倾向：皮肤淤斑、鼻出血、月经过多等•白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染，透析后可改善。232020/7/18临床表现4、水、电解质和酸碱平衡失调-最常见钠、水平衡失调：水钠储留钾的平衡失调：高血钾症酸中毒：代酸钙和磷的平衡失调：高磷低钙高镁血症242020/7/18临床表现5、呼吸系统表现酸中毒深大呼吸水过多致肺水肿或胸腔积液尿毒症毒素引起尿毒症肺炎或胸膜炎252020/7/18临床表现6、肾性骨病为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：•纤维性骨炎•肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)•骨质疏松症•肾性骨硬化症与活性维生素D3不足、继发性甲状腺旁腺功能亢进等有关。262020/7/18临床表现7、神经肌肉系统表现•中枢神经系统•尿毒症脑病•周围神经系统•肢体麻木、疼痛，深反射消失•肌肉震颤、痉挛、肌无力、肌肉萎缩272020/7/18临床表现8、皮肤表现•皮肤瘙痒（最常见症状之一）•皮肤干燥、脱屑•“尿毒症”面容282020/7/18临床表现9、内分泌失调•性激素紊乱雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黄体生成素水平升高女性：闭经、不孕男性：阳痿、不育•甲状腺功能低下基础代谢率下降292020/7/18临床表现10、感染-死亡原因•原因：免疫功能低下、白细胞功能异常、淋巴细胞减少和功能障碍•部位：肺部感染、尿路感染、皮肤感染慢性肾衰竭的主要死亡原因之一302020/7/18实验室及其他检查•血常规•尿液检查•肾功能检查•血生化检查•B超或X线平片312020/7/18治疗要点1.治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素2.营养治疗3.对症治疗：高血压、肾小球内高压力4、贫血的治疗5、纠正水、电解质和酸碱平衡失调322020/7/186、控制感染7、其他对症治疗8、替代治疗332020/7/18护理诊断P1:营养失调:低于机体需要量,与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。P2:潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调；心力衰竭。P3:活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质、酸碱平衡失调有关。P4：疼痛：与病毒侵犯神经节及相应神经节段的皮肤有关。342020/7/18P5:有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。P6:有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。P7：知识缺乏：缺乏慢性肾功能不全等相关知识。352020/7/18护理措施营养失调低于机体需要量：1、评估营养状况2、饮食指导：合理饮食计划，改善食欲的措施。3、观察营养状况：白蛋白、电解质、血红蛋白。362020/7/18潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调1、休息与体位：根据患者的自身情况合理选择适合病人的卧位和休息方式。2、维持与监测水平衡：控制液体入量，强调“量入为出”的原则。限制盐的摄入，观察利尿的效果。3、病情观察：生命体征、血压，体重，出入量，有无心累等表现。积极配合医生监测并及时处理酸碱失调：按时抽血，心率变化等。372020/7/18活动无耐力1、评估活动耐受情况；2、充分休息并加强生活护理；3、纠正和去除导致活动无耐力的因素；4、观察用药护理。382020/7/18疼痛1、评估疼痛原因、性质和程度等。操作时动作轻柔、迅速，以减轻病人恐惧感和疼痛。2、了解病人既往疼痛的处理办法及效果。3、遵医嘱给予物理治疗。4、必要时遵医嘱给予止痛、辅助营养神经的药物。392020/7/18有感染的危险1、监测感染征象：有无体温升高、寒战、疲乏无力、咳嗽、尿路刺激征等。2、预防感染：采取切实可行的措施，预防感染的发生。3、用药护理：遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。402020/7/18有皮肤完整性受损的危险1、评估皮肤皮肤情况：颜色、弹性；有无水肿、瘙痒；受压部位有无发红、感染、脱屑及尿素霜等。2、皮肤的一般护理：以温和的沐浴液进行皮肤清洁。3、水肿的护理：改变体位，衣服宽松，皮肤清洁，严重者禁止肌肉注射，避免使用热水袋。412020/7/18健康宣教疾病预防指导疾病知识指导饮食指导病情监测指导治疗指导定期随访有计划的使用血管422020/7/18护理诊断3432020/7/18P1:潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调；心力衰竭。P2:营养失调:低于机体需要量,与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。P3:有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。442020/7/18P4:有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。P5：知识缺乏：缺乏慢性肾功能不全等相关知识。452020/7/18护理措施4462020/7/181、休息与体位：根据患者的自身情况合理选择适合病人的卧位和休息方式。2、维持与监测水平衡：控制液体入量，强调“量入为出”的原则。限制盐的摄入，观察利尿的效果。3、病情观察：生命体征、血压，体重，出入量，有无心累等表现。积极配合医生监测并及时处理酸碱失调：按时抽血，心率变化等。472020/7/184、饮食指导：合理饮食计划，改善食欲的措施。5、观察营养状况：白蛋白、电解质、血红蛋白。6、监测感染征象：有无体温升高、寒战、疲乏无力、咳嗽、尿路刺激征等。7、预防感染：采取切实可行的措施，预防感染的发生。8、用药护理：遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。482020/7/189、注意评估皮肤皮肤情况：颜色、弹性；有无水肿、瘙痒；受压部位有无发红、感染、脱屑及尿素霜等。改变体位，衣服宽松，皮肤清洁，严重者禁止肌肉注射，避免使用热水袋。492020/7/185健康指导502020/7/18疾病预防指导疾病知识指导饮食指导病情监测指导治疗指导定期随访有计划的使用血管512020/7/18ThankYou522020/7/18