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降低院内压疮发生率的持续改进报告背景情况降低院内压疮发生率《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》第三章患者安全3.8.1.1和3.8.2.1明确提出了落实预防压疮措施，对发生压疮案例有分析及改进的要求。同时压疮相关指标纳入第七章日常统计学评价指标，也是衡量医院护理水平的重要指标之一。2015年我院护理质量与安全管理委员会在分析全年不良事件中发现：全年发生位居护理不良事件的第一位的是院内压疮累计104例，占2015年不良事件总例数的26%（104/397），院内压疮发生率1=10.1%（发生院内压疮104人次/难免压疮高风险患者1030人次×100%）,院内压疮发生率2=3‰（发生院内压疮104人次/高风险患者住院总床日数36748天×1000‰），结合护理部工作计划的工作核心（服务、质量、安全），提出启动《降低院内压疮发生率》专项活动。（一）制定计划表降低院内压疮发生率PDCA循环——Plan（二）对2015年院内压疮不良事件分析2015年我院全年发生院内压疮104人次，共计压疮133处，从压疮部位、分期、发生科室及发生原因进行统计分析如下。图12015年院内压疮分期1,1%0,0%91,68%7,5%6,5%28,21%一级二级三级四级可疑深部组织损伤难以分期1.2015年院内压疮发生分期以二期为主，占68%，统计如图1：降低院内压疮发生率PDCA循环——Plan图22015年院内压疮发生部位2,2%1,1%25,19%7,5%18,14%5,4%4,3%71,52%骶尾椎骨处坐骨处股骨粗隆处跟骨处足踝处肩胛骨处枕骨处其他部位2.2015年院内压疮发生部位以骶尾椎骨处为主，52%，统计如图2：（二）对2015年院内压疮不良事件分析2015年我院全年发生院内压疮104人次，共计压疮133处，从压疮部位、分期、发生科室进行统计分析如下。降低院内压疮发生率PDCA循环——Plan3.2015年1-4季度院内压疮发生科室情况，高发科室急内科、肝胆神经心胸外科、ICU、肿瘤血液科。图32015年院内压疮发生科室946715828113314011305101520ICU创伤烧伤整形科病区妇科病区肝胆神经心胸外科病区感染科(肝病中心)病区骨科二病区骨科一病区呼吸内科病区麻醉手术室内科病区(急救中心)神经内科病区肾脏内分泌科心血管内科病区中西医结合老年科病区肿瘤血液科病区（三）原因分析（头脑风暴法）降低院内压疮发生率PDCA循环——Plan图42015年院内压疮发生原因分析（三）原因分析（要因分析）降低院内压疮发生率PDCA循环——Plan2016年2月制定《压疮管理质量标准》,2016年3月1日-3月31日，为期1月内走访科室27个，抽查Braden评分≤18分患者120人次，根据现状调查进行柏拉图真因分析。图5压疮护理主要缺陷6051453025232217121065319.42%35.92%50.48%60.19%68.28%75.72%88.34%95.46%97.40%99.02%100.00%82.84%92.22%0102030405060700.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%数量累积百分比数量60514530252322171210653累积百分比19.4235.9250.4860.1968.2875.7282.8488.3492.2295.4697.4099.02100.0患者体位不正压疮交接不足风险评估不准患者皮肤潮湿营养指导不足患者不知晓压宣传途径单一辅材品种少警示标识未挂科室填报拖沓伤口造口组现难免告知书欠气垫床透气性（四）目标拟定降低院内压疮发生率PDCA循环——Plan通过护理安全管理委员会结合实际情况讨论决定，设定院内压疮发生率1≦5%，院内压疮发生率2≦2‰。下降5.1%下降0.1%目标值=现况值-改善值（现况值×改善重点×能力）=10.1-10.1×82.8%×60%=510.10%5%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%2015年2016年发生率10.30%0.20%0.00%0.05%0.10%0.15%0.20%0.25%0.30%0.35%2015年2016年发生率1（五）制定五定表降低院内压疮发生率PDCA循环——Plan改进内容目标和要求改进措施责任人配合人完成时限压疮风险评估风险评估准确1.制作压疮管理培训课件，全院授课。2.科室通过会议、培训、抽问等途径再次学习压疮管理培训课件。涂旭霞黄丽蓉各科护士长2016.05压疮预防措施警示标识准确1.询问上级医院意见，并在护士长例会上讨论后，调整警示标识悬挂标准。穆林立2016.05患者皮肤干燥1.对于因溢尿或小便失禁病人，建议导尿或使用护理垫。2.建议患者使用美宝皮肤护理。各科护士长2016.04起营养指导到位1.医院引进肠内营养制剂鼻饲。陆琪药剂科2016.042.必要时请营养科会诊，使用专业营养剂口服。各科护士长车平2016.04起患者体位正确或及时翻身1.制作高风险患者卧床规范体位图陆琪汪杨2016.05护士对压疮护理交接到位1.对高风险患者建立翻身卡冯宇李小英2016.04护士掌握压疮预防知识1.修订压疮诊疗与护理规范，对压疮预防措施内容进行补充和完善。涂旭霞穆林立及伤口组成员2016.05增加压疮敷料品种1.引进新型压疮敷料李小英医学装备科2016.06（五）制定五定表降低院内压疮发生率PDCA循环——Plan改进内容目标和要求改进措施责任人配合人完成时限压疮监管伤口造口组有效运行1.成立伤口造口组，人员分片区管理科室压疮护理。徐志会2016.02科室填报资料及时、完整2.调整申报表内容格式。穆林立黄丽蓉2016.053.护士长亲自审核压疮报表并签字。各科护士长各科护士长2016.04起4.每季度对压疮评估、上报、处理等内容进行督查、监管。伤口造口组护理部每季度伤口造口组按时限到现场指导或现场指导到位5.制定压疮管理工作流程。穆林立涂旭霞2016.05压疮健康宣教成立伤口造口门诊1.向院领导申请，开设护理伤口造口门诊，负责院。内外压疮护理知识咨询。徐志会伤口造口组2016.05宣传途径多样化2.制作压疮健康宣传单，多途径进行健康宣教。陆琪穆林立2016.06患者或家属知晓压疮相关知识3.医护联动，共同参与，提高患者压疮重视度，提高患者依从性。医务科伤口造口组护理部2016.04起（六）对策实施降低院内压疮发生率PDCA循环——Do1.成立伤口造口护理管理小组，对护理人员进行培训、现场督导、检查。（六）对策实施降低院内压疮发生率PDCA循环——Do2.统一标准，压疮护理规范化。修订压疮防范管理制度修改前修改后修改前修改后修订压疮诊疗与护理规范明确中危及以上挂标识文字叙述改为图片说明更为生动形象（六）对策实施降低院内压疮发生率PDCA循环——Do2.统一标准，压疮护理规范化。制定压疮管理流程、高风险患者翻身卡（六）对策实施降低院内压疮发生率PDCA循环——Do3.组织院-科两级培训，提高护士重视度及认知能力。院级培训科级培训（六）对策实施降低院内压疮发生率PDCA循环——Do4.引进新耗材，提高护理能力。营养制剂压疮敷贴（六）对策实施降低院内压疮发生率PDCA循环——Do5.定期督导，规范压疮护理行为。（六）对策实施降低院内压疮发生率PDCA循环——Do6.开设伤口造口护理门诊，接受院内外压疮护理咨询及会诊。（七）检查降低院内压疮发生率PDCA循环——Check1.2016年6月20-30号，对压疮护理措施落实试运行阶段进行检查，抽查高发科室，检查Braden评分≤18分患者54人次，统计结果如下：55.00%60.00%65.00%70.00%75.00%80.00%85.00%90.00%95.00%100.00%风险评估准确警示标识准确患者皮肤干燥营养指导到位患者体位正确及时翻身护士对压疮护理交接到位防压疮用具使用合理科室填报资料完整及时伤口造口组按时限到现场指导使用压疮健康教育单宣传患者及家属知晓压疮相关知识3月合格率6月合格率合格率明显上升（七）检查降低院内压疮发生率PDCA循环——Check2.改进措施修正对于目前伤口造口组成员4人，其中护士长3人，护理骨干1人，每季度难免压疮高危患者100人次以上，工作量大，特别是周末及节假日指导不到位。针对目前存在问题，报护理质量与安全管理委员会同意，增加4名伤口造口组成员进行扩充，并重新调整人员的分管区域。涂旭霞陆琪李小英冯宇陈密廖佳佳杨静李青青（七）检查降低院内压疮发生率PDCA循环——Check3.全院行动7、8月份对全院预防压疮落实情况进行督查，7月检查117人次，8月检查126人次，结果数据如下：75.00%80.00%85.00%90.00%95.00%100.00%风险评估准确警示标识准确患者皮肤干燥营养指导到位患者体位正确及时翻身护士对压疮护理交接到位防压疮用具使用合理科室填报资料完整及时伤口造口组按时限到现场指导使用压疮健康教育单宣传患者及家属知晓压疮相关知识7月合格率8月合格率预防压疮措施合格率90%以上居多，有明显提升。（七）检查降低院内压疮发生率PDCA循环——Check10.10%10.20%5.50%4.80%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%7.00%8.00%9.00%10.00%11.00%20152016年1季度2016年2季度2016年7-8月压疮发生率12015年压疮发生率、2016年1-8月、目标值对比：压疮发生率下降到目标值0.30%0.20%0.10%0.09%0.00%0.05%0.10%0.15%0.20%0.25%0.30%0.35%20152016年1季度2016年2季度2016年7-8月压疮发生率2目标值目标值（八）标准化降低院内压疮发生率PDCA循环——Action压疮风险管理制度压疮预防与诊疗规范压疮管理工作流程（八）标准化降低院内压疮发生率PDCA循环——Action压疮管理质量标准压疮宣传教育单压疮翻身卡（八）标准化—“四专”护理—让患者感动的护理文化降低院内压疮发生率PDCA循环——Action谢谢您为我们点赞报道护理压疮门诊（九）下一步工作不足：1-8月带入院外压疮181人次，与患者缺乏专业护理息息相关。1-8月的愈合率19.3%，好转率60.2%，无进展或恶化20.5%。护理积极干预直接影响压疮的预后，进而影响患者的生活质量及幸福指数。主题：《提高压疮预后愈合率》患者安全是我们共同的责任