儿童气管插管的操作流程

儿童气管插管（经口明视下）操作流程中山市博爱医院PICU气管插管•途径：–经口腔插管–经鼻腔插管–经气切插管•方法：–明视插管法–盲视插管法–纤维支气管镜插管法–逆性插管法经口腔插管法•优点：简便、迅速•缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多•适应症：–手术麻醉–下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引–急救复苏而鼻插管有一定难度–不适于经鼻插管气管插管的指征1气管插管前准备2气管插管的操作步骤3气管插管的注意事项4•建立人工呼吸–中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气–呼吸暂停经处理无效者–气管内全身麻醉•解除通气障碍–各种原因引起的呼吸道梗阻–下呼吸道分泌物潴留、肺不张——吸引、冲洗一、气管插管的目的一、气管插管的指征•1、窒息、心肺复苏•2、呼吸衰竭任何原因引起的低氧血症及二氧化碳储留：（1）NCPAP支持下（压力6cmH2O，FiO2≥0.6），TcSO2＜90%，（2）PaCO2＞70mmHg或PaCO2＞60mmHg，上升速度10mmHg/h。•3、频繁呼吸暂停经处理无效•4、任何原因引起的自主呼吸障碍，如GBS、胸廓损伤、脊髓灰质炎等•5、中枢性呼吸衰竭或呼吸保护反射迟钝或消失。•6、气道梗阻（先解除气道梗阻，视情况而定）•7、失代偿性休克，防治扩容后肺水肿。二、气管插管前准备•1、物品准备•2、病人准备插管用品准备（1）小儿喉镜1套：选用标准为下颌角至嘴角距离。（2）气管导管3根：（预定的号数及大小各差半号的插管共3根）使用前要检查！（注：上气道梗阻患儿插管号宜偏小半号）（3）金属导芯铜丝、润滑油（4）呼吸球囊、面罩、氧气。（5）准备好吸痰器。（6）牙垫、胶布、注射器、听诊器（7）急救车：备于床边插管用品准备病人准备除窒息、心肺复苏者需立即插管外，插管前患儿应完成下列准备。•1、下胃管，排空胃内容物。•2、开放静脉通道，接好心电、血氧监护。•3、检查口腔，做好口鼻腔吸引•4、插管前用药：1）阿托品：0.01/kg（最小剂量0.1mg/次，最大剂量0.5mg/次）⑵镇静镇痛药（3岁以下尽量使用镇静药物）。血流动力学不稳定：芬太尼2～4μg/kg血流动力学稳定：芬太尼2～4μg/kg；咪唑安定0.2-0.4mg/kg⑶利多卡因：有颅内高压者，应在插管前3分钟给予利多卡因1mg/kg静推，缓解插管所致颅高压。⑷某些大儿童须使用异丙酚2～4mg/kg（备药）。二、气管插管操作步骤1、摆放体位2、预先給氧3、插入喉镜，喉镜向前推进暴露会厌4、上抬镜片，暴露声门5、插入导管6、拔除管芯，放置牙垫，撤出喉镜，助手立即将呼吸囊接好，进行加压给氧，以验证插管位置是否正确，调整插管深度。7、确定插管位置正确后，固定导管“鼻吸气”位正确错误操作者站立于病人的头顶部，将病人去枕仰卧，肩部垫一小枕，用抬颏推额法或者双手托下颌法使病人头部后仰，使口咽喉在一条直线上。步骤1、摆放体位摆好体位后，使用复苏球囊—面罩加压法给病人有效吸100%纯氧2~3分钟，最好使血氧饱和度保持在100%，为插管进行氧储备，插管时暂停通气。步骤2、预先給氧步骤3、插入喉镜操作者蹲弓步，身体往下沉，保持视线与病人喉轴线平行，打开喉镜并且亮灯用右手拇指与食指交叉拨开病人上下牙齿及口唇，左手正确手势握持喉镜柄，从右侧口角把镜片送入病人口腔内；然后将喉镜向左移动、推开舌体，保持喉镜沿口腔中线向前推进，暴露会厌将镜片置于会厌谷，然后用力向前上方45°上提喉镜，从而抬起会厌，充分暴露声门步骤4、上抬镜片，暴露声门弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门右手持管，握毛笔式等待声门打开（有自主呼吸者），吸气末（声带外展最大位）斜口端对准声门裂，轻柔插入声门2~3cm遇阻力不可强行插入，可换小半号的导管步骤5、插入导管左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内步骤5、插入导管a、拔除管芯；b、放置牙垫；c、撤出喉镜；d、助手立即将呼吸囊接好，进行加压给氧，以验证插管位置是否正确；e、调整插管深度（如有必要）。步骤6退管芯放牙垫退喉镜一、确认导管位置：1、球囊加压通气时观察（看）双侧胸廓对称起伏，听诊双肺尖呼吸音清晰、对称，上腹部(胃区）检查无气过水声，由此判断插管位置正确无误。2、生命体征改善（心率、肤色），发声消失3、呼气时，雾气凝结在导管内壁4、呼气末CO2监测仪、床旁胸片二、固定导管用两条胶布以“八字法”将牙垫和气管导管固定于面颊部。步骤7、确定插管位置，固定导管判断导管位置：看——导管是否有气体随呼吸进出；无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况;听——听诊器听双肺呼吸音，是否对称;上腹部(胃区）检查有无气过水声插管深度——经口插•ETT深度：管径×3•新生儿：kg+6•2岁以上小儿：年龄/2+12•胸片显示导管末端在气管隆突上1~2cm，或第2-3胸椎为宜四、气管插管时的注意事项•1、插管前加压给氧•2、人员配合，助手观察患儿面色、ECG、SPO2•3、插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应暂停插管，予加压给氧，情况改善后再插•4、声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放•5、导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置四、气管插管时的注意事项•1.缺氧：如患儿出现严重紫绀，心率下降（婴儿＜80次/分，儿童＜60次/分）应暂时停止操作，用复苏器加压给氧，紫绀缓解后再行插管。•2.心动过缓：小儿迷走神经反射活跃，插管操作可刺激咽喉部迷走神经感受器，反射性地引起心动过缓。缺氧也是引起心动过缓的常见原因。处理：插管前必须加压给氧，2分钟并常规给予镇静药和阿托品。•3.呕吐及误吸：插管前应下胃管排空胃内容物。•4.食道内插管：如无胸廓起伏而上腹部逐渐膨隆，上腹部可闻及进气声，同时仍能发声，则插管进入食道，此时应立即拔出重插。插管中可能出现的危象及处理常见并发症及处理•喉损伤：最为常见，多为喉水肿–原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、感染–症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难–处理：•地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松8-10mg/kg/d，静滴1-3天•局部雾化：地塞米松1mg+氢大霉素2万u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至症状消失•严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管常见并发症及处理•气管损伤：–原因：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、负压过大–预后：局部如有疤痕形成可致狭窄•气管或食道穿孔：纵隔气肿、气胸——死亡–原因：初学者动作粗糙–诊断：皮下气肿、hamman征–处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流常见并发症及处理•杓状软骨脱位：发生率为0.6-1.37%–原因：1.咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差2.插管用力不当或导管过粗–症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨移位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙–处理：先以1:20万肾上腺素喷雾，肿胀消退后，在表面麻醉下，用园钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状软骨，进行复位常见并发症及处理•其它：–鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏死–损伤牙齿、咽、喉，引起出血–插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等•从打开喉镜开始插管至确认并固定好导管后接复苏球囊正压通气，整个气管插管操作全过程必须在60秒以内完成。如果单纯插管操作时间超过1分钟仍未成功，或者气管导管位置插错而误入食道内，说明第一次插管失败，必须立即退出喉镜，改用复苏球囊—面罩加压给氧，等人工通气2~3分钟以后，再来尝试第二次插管操作。•评分标准见附录。小儿气管导管粗细的选择(mmI.D)——————————————————————年龄内径——————————————————————————早产儿1000g2.51000~2500g3.0新生儿~6m3.0－3.56m~1y3.5－4.01y~2y4.0－4.52y以上年龄／4＋44.5＋0.2*年龄————————————————气管导管的型号选择年龄气管导管内径（mm)牙齿到气管中段的距离（cm)早产儿2.5，3.0不带套囊8足月儿3.0，3.5不带套囊9-106月3.5，4.0不带套囊101岁4.0，4.5不带套囊112岁4.5，5.0不带套囊124岁5.0，5.5不带套囊146岁5.5不带套囊158岁6.0带或不带套囊1610岁6.5带或不带套囊1712岁7.0带套囊18喉镜握法