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迎接我国安宁疗护工作的春天陆军总医院刘端祺2017.3.8全国卫生与健康会议召开•主题：健康中国•关键点“要把人民健康放在优先发展的战略地位”“努力全方位、全周期保障人民健康”“努力为人民群众提供公平可及的健康服务”……•先请大家看一段录像2016.4.21政协双周座谈会安宁疗护：走上快车道的标志性事件•从国家最高层面对安宁疗护提出的讨论。•事关民生，是我们广大肿瘤患者及其亲友最为关注或担心的问题之一。安宁疗护各项举措的改进与完善，肿瘤患者将是首先受益的群体，是肿瘤患者及其家属的福音•有利于提高全民的优生优逝水平，提高整个社会的文明程度。我国安宁疗护机构目前状况•截至2015年，全国已建立以临终关怀科为主要业务的医疗机构2100余家，提供临终关怀等服务的老年（关怀）医院7791家、护理院289家。编制、设施、人员结构、技术标准、服务质量等参差不齐。•不能满足社会5%的需求•录像委员们认为……•安宁疗护主要是为患有不可治愈的疾病患者在临终前提供减轻痛苦的医疗护理服务。•安宁疗护关乎患者的生命质量，关乎医学的价值取向和社会的文明进步，是一个重要的民生问题。•目前，安宁疗护工作还存在着社会认知度低、安宁疗护服务供给不足、专业队伍尚未建立、安宁疗护的政策支持不够等问题，需要进一步推进这项工作。缓和姑息治疗与安宁疗护•临终关怀或安宁疗护与姑息治疗、缓和治疗、舒缓治疗实为一体•安宁疗护就是临终关怀，是缓和姑息治疗的最后阶段，但内涵要比临终关怀或安宁疗护丰富得多以人文关怀为灵魂的全面服务•缓和姑息治疗覆盖肿瘤患者治疗的全程，是一种全人、全程、全社会和整个医疗团队的全面服务。•核心是对患者以人文关怀为灵魂的，并非对因的，然而又是积极的全身心的治疗。•缓和医疗、姑息治疗、舒缓治疗、安宁疗护、临终关怀是一个盒子里的不同糖果。委员推进安宁疗护工作的建议1.要明确安宁疗护的内涵和功能定位，统一安宁疗护可以改善病人生活质量、减少家庭压力、改进医院医疗服务意义的认识。委员推进安宁疗护工作的建议3.要在分级诊疗基础上做好场所建设，以基层社区医院为重点，建立大医院、社区医院和家庭医生的分工负责和联系协作机制。委员推进安宁疗护工作的建议5.要加强对安宁疗护医生和护士的培养和培训，同时也要在社会进行安宁疗护基本知识的普及。国家卫计委《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》一、提高肿瘤诊疗能力二、规范肿瘤诊疗行为三、优化肿瘤诊疗模式四、建立科学管理方式国家卫计委《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》-1（十）丰富肿瘤诊疗服务内涵。要落实《进一步改善医疗服务行动计划》，着力做好患者的康复指导、疼痛管理、长期护理和营养、心理支持。继续推进癌痛规范化治疗示范病房建设，提高肿瘤患者生存质量。重视对肿瘤晚期患者的管理，开展姑息治疗和临终关怀。加强肿瘤患者的健康教育和适时随访，结合随访结果，及时改进服务。国家卫计委《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》-2（十二）推进肿瘤全过程管理。各地要加强康复医院、护理院、临终关怀机构建设，与上级医院对接，建立长期对口合作关系，实现双向转诊、急慢分治。鼓励上级医院出具诊疗方案，在康复医院、护理院、临终关怀机构实施治疗。逐步构建从诊疗到康复、从医院到社区，对肿瘤的全过程管理模式。健康教育和适时随访，结合随访结果，及时改进服务。卫计委2017年2月9日发布安宁疗护系列文件•《安宁疗护中心基本标准(试行)》•《安宁疗护中心管理规范（试行）》•《安宁疗护实践指南（试行）》《安宁疗护中心基本标准(试行)》•为疾病终末期患者提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀。•临床科室至少设内科、疼痛科、临终关怀科；医技和相关职能科室至少设药剂科、医疗质量管理、护理管理、医院感染管理等部门。•中心至少有１名副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师，每１０张床位至少配备１名执业医师、４名护士，并按照与护士１：３的比例配备护理员。根据当地实际需求和资金情况，兼顾发展等设置床位数，床位总数应在５０张以上。《安宁疗护中心管理规范（试行）》•建立质量管理体系；•建立合理、规范的诊疗护理服务流程；•加强医院感染预防与控制工作；•定期组织相关人员参加培训。《安宁疗护实践指南（试行）》安宁疗护实践以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等。内容共分三部分：1、症状控制2、舒适照护3、心理支持和人文关怀第一部分：症状控制1、疼痛2、呼吸困难3、咳嗽、咳痰4、咯血5、恶心、呕吐6、呕血、便血7、腹胀8、水肿9、发热10、厌食11、口干12、睡眠/觉醒障碍13、谵念症状控制疼痛评估和观察评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，既往史及患者的心理反应；根据患者的认知能力和疼痛评估的目的，选择合适的疼痛评估工具，对患者进行动态的连续评估并记录疼痛控制情况。疼痛治疗原则(1)根据世界卫生组织癌痛三阶梯止痛治疗指南，药物止痛治疗五项基本原则如下。1）口服给药。2）按阶梯用药。3）按时用药。4）个体化给药。5）注意具体细节。(2)阿片类药物是急性重度癌痛及需要长期治疗的中、重度癌痛治疗的首选药物。长期使用时，首选口服给药，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射给药，必要时患者自控镇痛泵给药。(3)镇痛药物使用后，要注意预防药物的不良反应，及时调整药物剂量。结合病情给予必要的其他药物和或非药物治疗，确保临床安全及镇痛效果。同时要避免突然中断阿片类药物引发戒断综合征。疼痛护理要点(1)根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。(2)给予患者安静、舒适环境。(3)遵医嘱给予止痛药，缓解疼痛症状时应当注意观察药物疗效和不良反应。(4)有针对性地开展多种形式的疼痛教育，鼓励患者主动讲述疼痛，教会患者疼痛自评方法，告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的其他方法,包括音乐疗法、注意力分散法、自我暗示法等放松技巧。呼吸困难治疗原则(1)寻找诱因的同时应努力控制症状，无明显低氧血症的终末期患者给氧也会有助于减轻呼吸困难。(2)呼吸困难最佳的治疗措施为治疗原发疾病，保持气道通畅，保证机体氧气供应。(3)在不可能做到的情况下，阿片类药物是使用最为广泛的具有中枢活性的治疗此类呼吸困难的药物，应明确告知呼吸抑制、镇静的作用机制。第二部分：舒适照护1、病室环境管理2、床单位管理3、口腔护理4、肠内营养的护理5、肠外营养的护理6、静脉导管的维护7、留置导尿管的护理8、会阴护理9、协助沐浴和床上擦拭10、床上洗头11、协助进食和饮水12、排尿异常的护理13、排便异常的护理14、卧位护理15、体位转换16、轮椅与平车使用第三部分：心理支持的目的是恰当应用沟通技巧与患者建立信任关系，引导患者面对和接受疾病状况，帮助患者应对情绪反应，鼓励患者和家属参与，尊重患者的意愿做出决策，让其保持乐观顺应的态度度过生命终期，从而舒适、安详、有尊严离世。心理支持和人文关怀1、心理社会评估。2、医患沟通。3、帮助患者应对情绪反应。4、尊重患者权利。5、社会支持系统。6、死亡教育。7、哀伤辅导。“世界临终关怀及舒缓治疗日”（worldhospiceandpalliativecareday；WHPCD）•2004年：英国临终关怀组织首先提出把每年十月份的第1个星期六作为“世界临终关怀及舒缓治疗日”；欧洲、非洲、亚洲、美洲和大洋洲数十个国家临终关怀及舒缓治疗组织的积极响应与支持。•2005年：世界姑息医学联盟（WHPC）把每年10月第2周的星期六设为worldhospiceandpalliativecareday(世界姑息宁养日,临终关怀及舒缓治疗日)。设立“世界临终关怀舒缓治疗日”的目的•呼唤全世界加强对临终关怀和姑息治疗的认识及理解,引起对危重濒危患者生存状态的关注。•让癌症患者在疾病全程，特别是在病笃的终末期，“全人”都得到无微不至的医学照护；让“优逝”成为全社会的共识。•提高全社会、医务人员、公众对姑息医学的认知。•促进全球范围临终关怀及姑息舒缓治疗服务机构的发展，宣传普及姑息医学及宁养医疗服务的基本知识，造福全人类。“2016世界临终关怀和缓和医疗日主题”官方汉译有奖征集•今年10月8日，生前预嘱推广协会决定和大家一起在中国首次正式纪念“世界临终关怀与缓和医疗日”。•今年的主题刚刚由WHPCA发布：“LIVINGANDDYINGINPAIN:ITDOESN‘THAVETOHAPPEN”。“2016世界临终关怀和缓和医疗日主题”官方汉译有奖征集•今年10月8日，生前预嘱推广协会决定和大家一起在中国首次正式纪念“世界临终关怀与缓和医疗日”。•2016年主题（WHPCA发布）：“LIVINGANDDYINGINPAIN:ITDOESN‘THAVETOHAPPEN”。生命之疼，未必发生•请看录像WHO对中国“临终关怀和缓和医疗日”发表谈话•整个社会的道德责任•搭建专业讨论平台•对现行癌症止痛管理提出修改意见•积累数据疼痛是什么疼痛是什么-原始阶段公元前300年（亚里士多德时代）埃及、印度：“疼痛是魔鬼、是上帝或神灵对人类的惩罚”。古希腊：“疼痛是与愉快相反的情绪(非感觉)”。疼痛是什么-感性阶段19世纪人文内涵认识到疼痛的感觉方面→感觉神经心理学1872年S.W.Mitchell关于疼痛的描述“除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响。这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。”疼痛是什么-理性阶段20世纪认识到疼痛由感觉和情绪组成。1964年Merskey提出疼痛定义1979年国际疼痛研究学会（InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP）正式确认：疼痛是一种与实际的或者潜在的组织损伤，或者与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验（Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.）。痛觉中的两个成份：感觉和情绪感觉成份：较稳定要注意感知和鉴别疼痛刺激强度和性质。情绪成份：较不稳定1.疼痛引起的厌恶、压抑、“难受”等，与逃避驱动密切相关；2.不稳定，变异性极大；3.易受过去人生经验的影响。坏心情+疼痛好心情+疼痛AdaptedfromVillemureetal.JNeurosci2009;29(3):705-15.疼痛的情绪调节国际疼痛学会(IASP，1979)疼痛的定义■疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。■疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。■是身体局部或整体的感觉。疼痛定义内涵的扩大2016年11月国际疼痛研究学会（InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP）会刊《PAIN》“Updatingthedefinitionofpain”•两位精神科医生建议对疼痛定义做一些补充：疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关，包括了感觉、情感、认知和社会部分（因素）的痛苦体验。Painisadistressingexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamagewithsensory,emotional,cognitive,andsocialcomponents.）修改疼痛定义的理由•原定义仅依据感觉和情绪特征，排除了认知和社会部分；而这些常认为是慢性疼痛所特有的。•将经历单纯描述为“不愉快”并不够：大多数急性或慢性的临床有疑问都不只是“不愉快”，此术语可能忽视了重度疼痛。•非语言行为是人类和非人类动物疼痛的主要信息来源，特别是无法交流主观经历的个体。疼痛定义的新成分•认知：注意力记忆力……•