重症感染诊疗流程

中华重症医学电子杂志2017年5月第3卷第2期ChinJCritCareIntensiveCareMed,May2017,Vol.3,No.2·127·•基层诊疗流程•重症感染诊疗流程翟茜1　胡波2　郑瑞强3　张丽娜4　杨向红5　虞文魁6　张丹7　尹海燕8　隆云9重症基层协作组【摘要】　感染是重症患者重要的死亡原因之一。但在重症感染的诊疗过程中，临床医师仍然存在较多误区亟待纠正，制定本流程的目的在于，结合相应国内外指南和专家共识，对诊断-治疗-评估-调整的临床过程加以解析，规范重症感染的诊疗行为，以期提升感染治愈率、降低死亡率，同时减少细菌耐药性的产生。【关键词】　重症感染；　感染部位导向；　合理应用抗生素；　评估；　疗程Protolizeddiagnosisandtreatmentinsevereinfection　ZhaiQian1,HuBo2,ZhengRuiqiang3,ZhangLina4,YangXianghong5,YuWenkui6,ZhangDan7,YinHaiyan8,LongYun9,CriticalCareCountyWorkingGroup.1DepartmentofCriticalCareMedicine,QiluHospitalofShandongUniversity,Jinan250012,China;2DepartmentofIntensiveCareUnit,ZhongnanHospitalofWuhanuniversity,Wuhan430071,China;3DepartmentofCriticalCareMedicine,NorthernJiangsuProvincePeople’sHospital,Yangzhou225001,China;4DepartmentofIntensiveCareUnit,XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China;5DepartmentofCriticalCareMedicine,ZhejiangProvincialpeople’sHospital,Hangzhou310014,China;6DepartmentofCriticalCareMedicine,JinlinghospitalmedicalschoolofNanjinguniversity,Nanjing210002,China;7DepartmentofCriticalCareMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingmedicalUniversity,Chongqing400016,China;8DepartmentofCriticalCareMedicine,GuangzhouRedCrossHospital,Guangzhou510220,China;9DepartmentofCriticalCareMedicine,PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730,ChinaCorrespondingauthor:LongYun,Email:[e-mail]【Abstract】　Infectionisoneofthemajorcauseofdeathincriticallyillpatients.Butintheprocessofdiagnosisandtreatmentofsevereinfection,therearestillsomemisconceptionsthatneedstobecorrected.Thegoalofthisprotocolistooutlinetheclinicalprocessofdiagnosis-treatment-reassessment-adjustmentforsevereinfection,andtostandardizephysician′sbehaviorbasedontherecentguidelinesandconsensus,soastodecreasethemorbidityandbacterialresistance.【Keywords】　Severeinfection;　Infection-siteguided;　Reasonableantibioticstewardship;Evaluation;　TreatmentdurationDOI：10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2017.02.010基金项目：北京协和医学院2016年度教学质量工程项目（2016zlgc0713）；山东大学齐鲁医院面上基金（2015QLMS18）作者单位：250012　济南，山东大学齐鲁医院重症医学科1；430071　武汉大学中南医院重症医学科2；225001　扬州，江苏省苏北人民医院重症医学科3；410008　长沙，中南大学湘雅医院重症医学科4；310014　杭州，浙江省人民医院重症医学科5；210089　南京大学医学院金陵医院重症医学科6；400016　重庆医科大学附属第一医院重症医学科7；510000　广州市红十字会医院重症医学科8；100032　中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院重症医学科9通信作者：隆云，Email：[e-mail]中华重症医学电子杂志2017年5月第3卷第2期ChinJCritCareIntensiveCareMed,May2017,Vol.3,No.2·128·ʹʺ感染在重症患者中发病率较高，是重要的死亡原因之一［1］。但在重症感染的诊疗过程中，临床医师仍存在较多误区，例如忽视炎症与感染的鉴别诊断，不加区分地给予抗生素治疗；忽视感染部位筛查及病原学送检，一套抗感染方案应用于所有患者；忽视临床症状体征，简单地将病原学结果作为“金标准”；更常见的是，完全照搬指南意见，或将重症感染与耐药菌感染混为一谈，导致不必要的抗生素暴露，增加了细菌耐药性的产生［2］。此外，感染的严重程度与致病菌的耐药性完全是2个概念，重症感染并不能和耐药细菌感染“划等号”，因此，重症感染患者并不意味着必须使用广谱抗生素。制定本流程的目的在于规范重症感染的诊疗过程，从明确感染严重程度、确定感染部位入手，逐层推进，提倡感染部位导向的抗感染治疗，并遵循药代动力学/药效学（pharmacokinetics/pharmacodynamics，PK/PD）理论，规范应用抗生素，结合临床反应及前降钙素原等辅助检查结果评估抗感染治疗效果，形成“诊断-治疗-评估-调整”密不可分的闭环模式，以期提升感染治愈率、降低死亡率，同时减少细菌耐药的产生。流程分为2部分：初始经验性抗感染流程和抗感染方案评估流程。一、初始经验性抗感染流程（一）判断是否重症感染对于重症患者而言，无论感染本身的严重程度如何，只要存在远隔脏器功能损害，就认为是重症感染。本流程中重症感染的界定标准借鉴了2016年公布的脓毒症（sepsis）3.0指南［3］，即：当序贯性器官功能衰竭评分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）的变化（ΔSOFA评分）≥2时，可以认为感染患者出现了器官衰竭的急性变化，sepsis3.0=感染＋△SOFA≥2。感染性休克定义为在sepsis和充分液体复苏的基础上，采用血管升压药物才能使平均动脉压（meanarterialpressure，MAP）维持在65mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上，并且血乳酸水平＞2mmol/L。收缩压（systolicbloodpressure，SBP）≤100mmHg、呼吸频率≥22次/min、意识改变，这3个数据被称为快速序贯性器官性功能衰竭评分（quickSOFA，qSOFA），是最容易体现疑似感染患者不良预后的指标。（二）筛查可疑感染部位在应用抗感染药物前留取三大常规、血培养；立即抽血送检降钙素原（procalcitonin，PCT），并在6~24h后复查。同时根据临床症状、体征进行可疑感染部位筛查。当出现咳嗽咳痰、喘憋、呼吸困难、肺部啰音时考虑肺部感染的可能性，秋冬季高度怀疑病毒感染的患者立即送检咽拭子进行病毒筛查；留取痰液标本送检痰涂片，查革兰染色、抗酸染色、真菌镜检，同时送痰培养；有条件的医院可行支气管肺泡灌洗或保护性毛刷刷检；对于非粒细胞减少怀疑曲霉感染的患者应同时送检肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）试验［4］。可行胸部X线、CT及超声等影像学检查协助诊断。大叶性肺炎主要见于肺炎链球菌；当大叶实变伴有叶间裂膨隆时提示有克雷伯菌肺炎的可能；当病变表现为类似肺水肿改变时应考虑病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎；吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺叶；而病变累及上肺叶且为双侧时，非典型病原体与肺结核分枝杆菌相对多见；同时出现肺空洞及胸腔积液的社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistantstaphylococcusaureus，MRSA）肺炎和军团菌肺炎［5］。当患者以弛张热、寒战、皮疹或瘀点等为首发表现时，需考虑血流感染的可能，应尽快行血液和（或）骨髓培养，由于有细菌生长是确诊血流感染的主要依据。规范采集血培养能提升血培养阳性率：体温超过38℃应常规送检（当高度怀疑感染时，即使体温不高也应常规抽取血培养）；寒战和发热前1h为采集血培养标本的最佳时机；采用抗菌药物前采集血培养标本；同时，采集双侧（不同部位）2套（需氧、厌氧）血培养标本；采血量为每瓶不少于5ml，当采血量不能满足规定时，应首先满足需氧瓶培养的需要；采集后的血培养瓶应立即送往实验室（2h内），接种前后的血培养瓶均不得冷藏或冷冻。当怀疑导管相关的血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）时：至少采取2套血培养，分别经外周静脉和导管无菌采取；2套血培养阳性且为同一种细菌，如缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI；2套血培养阳性且为同一种细菌，并且来自导管的血培养检出阳性结果时间比外周静脉血培养早120min，提示为CRBSI；2套血培养阳性，且来自导管血培养的细菌数量至少5倍于外周静脉血培养的菌落形成单位（colonyformingunits，CFUs/ml），如缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI（适用于手工定量中华重症医学电子杂志2017年5月第3卷第2期ChinJCritCareIntensiveCareMed,May2017,Vol.3,No.2·129·血培养系统）；如仅导管血培养为阳性，不能定为CRBSI，可能为寄生菌或污染；如仅外周静脉血培养为阳性，不能定为CRBSI，但如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，在缺乏其他感染证据时则提示可能为CRBSI。若患者主诉尿频、尿急、尿痛，伴肾区叩击痛或昏迷患者存在尿液浑浊等表现时，需考虑泌尿系统感染可能。此时先送检尿常规，若出现感染相关指标异常则需行中段尿培养。必要时给予泌尿系统超声、CT、X线平片。如患者伴恶心呕吐、腹痛腹胀等表现，有压痛、反跳痛或腹膜刺激征，需明确是否存在腹腔感染。可对腹腔游离积液行细针穿刺活检或超声、CT引导下穿刺送检涂片、培养；同时，重视胆道感染（如胆囊结石、胆管炎）标本送检；肠源性感染重视大便常规及大便革兰染色，评估球杆菌比例。腹腔影像学检查有助于腹腔感染诊断，如膈下游离气体提示腹部空腔脏器破裂；腹腔积液气泡征提示感染；肝肾脓肿均有特征性影像学改变。当患者出现头晕头痛、意识改变等表现时，需做脑脊液检查以明确是否合并中枢神经系统感染，包括脑脊液常规、涂片、培养及特征性检查。颅脑影像学有时有辅助诊断的作用。