纵隔淋巴结分区CT

肺癌分期纵隔淋巴转移的CT展示（根据1996AJCC-UICC区域淋巴结分类标准）刘甫庚卫生部北京医院放射科北京大学第五临床医学院一、背景材料•在过去的10年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是两套系统共用：–AJCC（美国癌症协会）标准–ATS（美国胸科学会）标准（一）、AJCC分类法•1978年，Naruke按照胸部淋巴引流将淋巴结分为13组，并绘制了淋巴结群位置图。1979年的AJCC采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。AJCC分类法•上纵隔区包括：–1、最上纵隔组–2、上气管旁组–3、血管前气管后组–4、下气管旁组–5、主动脉窗组–6、主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓、膈神经）AJCC分类法•下纵隔区包括：–7、隆突下组–8、食管旁组–9、肺韧带组（包括双侧肺静脉）–10、肺门组–11、叶间组–12、肺叶组–13、肺段组（二）、ATS分类法•1983年，ATS在AJCC分类法的基础上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即ATS标准。ATS法与AJCC法的主要不同点•1、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组•2、增加锁骨上组•3、明确第4组和第10组的界限•4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组•5、将12、13组取消，与11组总称为肺内淋巴结组（三）、1996JACC-UICC标准的诞生•长期以来，JACC和ATS标准同时使用，在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱。•1996年，AJCC参照ATS标准，对原来的JACC标准进行修改，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（UICC）大会通过，此即1996JACC-UICC分类标准。1997年，获得国际TNM分期委员会正式确认，成为国际权威标准。•1996年新标准由于使用了CT上较明显的解剖结构作为分界标记，因而在横断面的CT图像上淋巴结的定位更为容易和准确。•本文的目的：•使放射科医师熟悉肺癌区域淋巴结分类新标准•重点：•如何将新标准应用于肺癌的螺旋CT评价二、1996JACC-UICC胸部淋巴结分组标准（一）1996AJCC-UICC淋巴结分组•上纵隔淋巴结–1最上纵隔–2上气管旁–3血管前和气管后–4下气管旁（包括奇静脉淋巴结）•主动脉淋巴结–5主动脉下（主-肺动脉窗）–6主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）•下纵隔淋巴结–7隆突下–8食道旁（隆突水平以下）–9肺韧带•N1淋巴结–10肺门–11叶间–12叶–13段–14亚段•上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第1-4组）、下纵隔淋巴结（第7-9组）和主动脉淋巴结（第5-6组）属N2淋巴结•第10-14组属N1淋巴结•以纵隔胸膜反折点作为N1淋巴结、N2淋巴结的分界（二）、1996标准淋巴结分组示意图ＣＴ判断胸部淋巴结的位置CT在判断淋巴结所在位置及大小上有重要作用，在CT图象上可根据假定的6条解剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中。1,左头臂静脉上缘；2,主动脉弓上缘；3,右上叶支气管开口上缘；4,左上叶支气管开口上缘；5,气管隆突角；6,右中叶支气管开口上缘。（三）、1996JACC-UICC分组标准ＣＴ判断胸部淋巴结的位置•第1线以上为1区，•第1、2线之间气管旁为2区，•血管前、气管后为3区；•第2、3线间之中线右侧为4R区；第2、4线间之中线左侧为4L区；•第5线以下至中叶开口处之隆突下为7区；•第6线以下为8区。ＣＴ判断胸部淋巴结的位置•第2线下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉前、外侧者为6区；•在主肺动脉窗内靠外侧者属5区、靠内侧者属L4区；•其余各区根据各别的解剖也很容易辨别。•第1组•最上纵隔淋巴结•淋巴结位于左头臂静脉上缘水平线上方（左图线1），即位于左无名静脉向上、向左行走跨越气管前方的中线处该静脉上缘水平以上•第2组•上气管旁组淋巴结•淋巴结位于主动脉弓（线2）上缘水平线以上，前述线1以下，即线1和线2之间。•第3组•血管前（3A）气管后（3P）组•位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴结•第4组•下气管旁组淋巴结•右侧：位于线2与线3（右上叶支气管上缘和右主支气管相交处水平线之间，气管中线的右侧•左侧：位于线1与线3（左上叶支气管上缘和左主支气管相交水平线），气管中线之左侧•第5组•主动脉弓下淋巴结（主肺动脉窗淋巴结）•淋巴结位于动脉韧带、主动脉和左肺动脉的外侧，左肺动脉第一分支的近侧，并位于胸膜反折点以内。•第6组•主动脉弓旁淋巴结（升主动脉、膈神经）•淋巴结位于线1以下，升主动脉、主动脉弓及无名动脉的前方或外侧。•第7组•隆突下淋巴结•淋巴结位于气管隆突下方，但和肺内的下叶支气管和动脉不相连。•第8组•食管旁淋巴结•隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻近食道壁，不包括隆突下淋巴结。•第9组•肺韧带淋巴结•淋巴结位于肺韧带内，包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴结。•第10组•肺门淋巴结•指叶近端部淋巴结，位于纵隔胸膜反摺外，右侧还包括邻近中间段支气管的淋巴结。X线上，肺门和叶间淋巴结增大均可使肺门阴影增大。•第11组•叶间淋巴结•淋巴结位于叶支气管之间。•第12组•叶淋巴结•淋巴结邻近远侧叶支气管。•第13组•段淋巴结•淋巴结邻近段支气管。•第14组•亚段淋巴结•亚段支气管周围淋巴结淋巴瘤:两侧内乳淋巴结肿大胸部淋巴结分布图上述14区中的1至4区为上纵隔淋巴结，5、6区为主动脉淋巴结，7至9区为下纵隔淋巴结，它们均位于纵隔内，属于N2淋巴结，当有对侧或锁骨上淋巴结时为N3淋巴结。10至14区淋巴结都位于纵隔胸膜反摺外，属于N1淋巴结,胸部淋巴结分布图•10区为肺门淋巴结，11至14区为肺内淋巴结，当胸片上见到肺门增大时可能为10和11区淋巴结共同增大结果。•除1、7、8、9区外，其它各区都要分为右（R）和左（L）侧，位于中线上的不分侧别的淋巴结（如3区）则认为是与原发肿瘤同侧的淋巴结。三、1996AJCC-UICC胸内淋巴结分组标准的CT实例病例资料•女性，75岁。•直肠癌全身广泛转移•左图为CT扫描图像层面示意图图中英文缩写•Ao：主动脉(aorta)•APB：尖后段支气管(apicalpost.Bron.)•AV：奇静脉(azygosvein)•BA：头臂动脉(brachiocephalicartery)•Es：食管(esophagus)•LA：左心房(leftatrium)•LAr：动脉韧带(lig.arteriosum)•LBV：左头臂静脉(L.brachiocephalicA)•LCCA：左颈总动脉(LcommoncarotidA)•LIPV：左下肺静脉(L.inf.pulmonaryV)图中英文缩写•LMB：左主支气管(L./mainbronchus)•LPA：左肺动脉(leftpulmonaryA)•LSA：左锁骨下动脉(L.subclavianA)•LSPV：左上肺静脉(L.superiorPul.V.•PA：肺动脉(pulmonaryartery)•PM：肺内转移瘤(pul.Metastasis)•RBV：右头臂静(R.BrachiocephalicV•RCCA：右颈总动脉(commondcarotid)•RIJV：右颈内静脉(internalcarotidV)•RIPV：右下肺静脉(inf.pulmonaryV图中英文缩写•RMB：右主支气管•RMB-BI：中间段支气管•RPA：右肺动脉•RSIV：右上肋间静脉•RSPV：右上肺静脉•SPR：心包上隐窝•SVC：上腔静脉•T：气管•TG：甲状腺•临床应用中需注意：13A和6区分界？23P和7区分界？34R和10R区分界？410L和5区分界？59和8区分界？68区的下界？7位于气管正中线的淋巴界分区？8胸内淋巴结肿大的标准？