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在临床实践中学习和认识肺曲霉病的临床多样性UnderstandingClinicalDiversityofPulmonaryAspergillosis陈佰义中国医科大学第一医院感染病科/医院感染管理办公室辽宁省感染性疾病医疗中心/国家卫计委细菌真菌感染诊治培训基地某女，39岁，住院号：615293入院日期:2007年1月13日主诉:以咳嗽、气短16天，发热8天为来诊。从事钢管销售工作；既往健康。无工业、有机毒物及粉尘接触史；无宠物、家禽、家畜接触史；无明确过敏史；无长期糖皮质激素用药史；无冶游史及输血史。呼吸困难、发热、咳嗽、黄痰、肺浸润、空腔变临床经过入院前16天无诱因出现呼吸困难（气短），活动轻度受限（上楼气短明显），干咳,无发热；在当地诊所应用阿奇霉素、双黄连等药物治疗8天无效发病8天后出现发热，体温达38.6℃，无寒战；气短、咳嗽加重，咳黄白色粘痰（80～100毫升／日）。遂行肺CT检查（如下）入院前8天1月5日讨论1根据肺部CT，您最可能(单选)给出的影像学诊断是1、双肺炎症2、间质性肺疾病3、病毒性肺炎4、外源性过敏性肺泡炎(EAA)5、嗜酸细胞性肺炎(EP)6、隐源性机化性肺炎(COP)7、肺血管炎8、肺曲霉病临床经过按社区获得性肺炎(CAP)治疗红霉素(?)0.9日一次静滴2天头孢哌酮／舒巴坦(?)2.0日二次静滴4天肺CT复查:沿支气管走行广泛分布云雾状阴影，可见片状阴影，呈实变倾向。1月5日（发病8天）1月12日（发病15天）加用莫西沙星(拜复乐)(?)0.4日一次静滴2天体温波动在37～38.9℃之间气短、咳嗽伴声嘶黄白色痰，痰量约50～60毫升转至我院就诊入院检查T39℃P110次/分R24次/分Bp140/70mmHg呼吸稍促，口唇无发绀，声音嘶哑，咽充血，平卧位双肺中下部可闻及中等量湿啰音，心率:110次／分，律整血气分析：(未吸氧)pH7.49PaO258mmHgPaCO232.2mmHgHCO3-25.7mmol/LSaO292.5%；氧和指数:276血常规：WBC16.3G/L;S0.83;L0.15;M0.02RBC4.22*1012/L;HGB132g/L;PLT332*109/L尿常规:比重：1.015;PRO++;GLU±;BLD++;LEU+;KET±肝功:ALT87U/L;ALP180U/L;GGT154U/L;TBIL12.3μmol/L肾功：BUN2.7mmol/L;Cr75μmol/L心肌酶谱：LDH888U/L；AST49U/L；CK163U/L血离子:K＋2.7mmol/L;Na+137mmol/L;Cl-97mmol/L临床表现及影像学变化特点1.既往健康2.咳嗽、气短，继而（8天后）发热、大量黄白痰3.双肺广泛分布云雾状阴影，且呈实变倾向4.I型呼吸衰竭（血气分析提示）5.当地医院抗感染治疗无效临床思维－诊断与鉴别诊断重症社区获得性肺炎？肺炎链球菌-最常见、可选β-内酰胺、呼吸氟喹诺酮……流感嗜血杆菌-COPD、可选酶抑制剂、头孢菌素、氟喹诺酮……需氧革兰阴性杆菌-患者无ESBLs细菌感染的危险因素金匍菌-多发生流感后、无MRSA危险因素/不必糖肽类/恶唑烷酮肺炎支原体/衣原体-大环内酯类、氟喹诺酮嗜肺军团菌-大环内酯类、氟喹诺酮经验性抗感染治疗-评估病原体/评估耐药性-拟诊为CAP的经验性抗感染治疗方案治疗方案－莫西沙星（拜复乐）400mgQd静滴－哌拉西林/他唑巴坦(特治星)4.5Q8h静滴－覆盖不能绝对除外耐药的G-细菌－双鼻导管吸氧(2L／min)－同时给予安噻吗、安溴索等对症治疗入院72小时内，病人多次出现喘息、气短加重，双肺满布哮鸣音；临床呈现支气管痉挛表现；常规氨茶碱24小时1.0静滴，症状可逐渐缓解。临床思维－诊断与鉴别诊断治疗72小时－病情无缓解－体温波动在37～38.6℃之间－咳嗽、气短症状无缓解－痰量约80～100毫升／日，棕黄色痰为主－双肺可闻及散在干鸣音及少许湿罗音首先分析病情未能控制的原因：－非感染性疾病？－无依据－耐药菌株感染？－MRSA/ESBL?－无依据－未能有效覆盖可能的致病微生物！－真菌？其次判断病情进展的程度，努力寻找病因学证据临床思维－诊断与鉴别诊断感染性肺疾病非典型病原体肺炎金黄色葡萄球菌肺炎病毒性肺炎结核病非感染性肺疾病外源性过敏性肺泡炎嗜酸细胞性肺炎原发性血管炎免疫性肺泡出血隐源性机化性肺炎（COP）痰查嗜酸细胞计数：＜3％嗜酸细胞计数：50×106／L-不支持嗜酸细胞性肺炎诊断ANCA:阴性-结合临床表现、不支持ANCA相关血管炎诊断痰培养及血培养(二次)均未见致病菌生长痰涂片查菌：G＋、G－球菌—口咽部正常菌群痰查抗酸杆菌：阴性、需要重复支原体抗体:1:80(+)-不能确定、治疗中复查军团菌抗体:阴性－治疗中复查结明试验（＋）：-不能除外假阳性可能肺HRCT（1月17日，入院72小时）痰培养＋药敏痰涂片查菌血气分析（2L／min）pH7.39，PaO266mmHg，PaCO244mmHg，SaO293%，氧合指数：228临床思维－诊断与鉴别诊断讨论2根据肺部CT，您最可能(单选)给出的影像学诊断是1、支扩并感染2、金葡菌肺炎3、肺结核病4、军团菌病5、肺曲霉病金黄色葡萄球菌肺炎肺结核军团菌肺炎肺曲霉菌病病史有基础疾患及诱因有结核病接触史有受污染水源宿主免疫状态低下或肺外结核病史接触史及职业接触史症状多急骤起病、高热、隐匿起病，发热、发热、肌痛、相对干咳、呼吸困难、寒战、胸痛、痰脓性咳嗽、咳痰和咯血缓脉及肺外表现胸痛、发热及全身中毒症状X线多发性小叶性炎症浸肺炎部陈旧点状、条早期为单侧受累，胸膜为基底的楔形影，润影，早期可有空洞索状阴影，节断性或后进展为双侧、多内有空洞；晕轮征或形成，后可出现蜂窝大叶性、干酪性肺炎叶性病灶，空洞少新月体征状或肺气囊肿改变及多发性空洞见实验室血细胞增高。中性痰菌多阳性血清直接荧光抗体半乳甘露聚糖测定检查细胞比例增加，阳性；间接免疫荧增高，组织培养及从无菌体液或光抗体滴度4倍组织病理分离出器官中分离出金葡增高，呼吸道标本该菌菌中分离出该菌不支持不支持不支持不支持临床思维－诊断与鉴别诊断支扩并感染金葡菌肺炎肺结核病军团菌病肺炎(空腔罕见)肺曲霉病讨论3结合临床，您最可能(单选)给出的影像学诊断是1、支扩并感染2、金葡菌肺炎3、肺结核病4、军团菌病5、肺曲霉病既往健康起病以气短、干咳为首发症状，一周后出现发热，大量粘液痰，后期出现棕色痰双肺多发病灶，呈进行性加重伴空洞形成经验性系统抗感染治疗无效气短、干咳、支气管痉挛－变应原？发热、坏死性肺炎－侵袭性病原体即可作为变应原又可作为侵袭性病原体？临床思维－诊断与鉴别诊断真菌/曲霉？痰真菌培养＋药敏痰查孢子菌丝血1,3-ß-D葡聚糖停用哌拉西林／他唑巴坦、莫西沙星抗曲霉菌药物治疗－伏立康唑、两性霉素B、卡泊芬净、伊曲康唑临床思维－考虑肺曲霉病可能性大治疗期间，患者支气管痉挛症状明显，且血清IgE（755mg/ml)增高，考虑存在曲霉菌所致的变态反应应用甲基强的松龙60毫克/日，分三次静滴对症治疗。血1,3-ß-D葡聚糖：19.46pg/ml(正常值：＜10pg/ml）痰真菌培养:烟曲霉菌生长（三次）痰查孢子菌丝：阴性抗真菌治疗前后对比1月17日1月25日抗真菌治疗三周－2月7日抗真菌治疗四周－2月14日血气分析（未吸氧）pH7.39，PaO269mmHg，PaCO246mmHgSaO293%，氧合指数：328停药两周－2月28日停药四周－3月15日1、变应性支气管肺曲菌病(ABPA)？2、原发性侵袭性肺曲霉菌感染(PIPA)？3、原发性半侵袭性肺曲霉菌病(semi-invasive)？4、肺曲霉病(pulmonaryaspergillosis)?讨论4关于患者最后诊断，您的意见是曲菌属（Aspergillus）•曲菌属于霉菌，有约2-4µm直径的有隔菌丝•环境中无处不在:•死树叶（Deadleaves）•仓储的谷物（Storedgrain）•发酵堆肥（Compostpiles）•枯草（Hay）•其它腐败植被（Otherdecayingvegetation）•建筑场所（Constructionsights）•Fireproofingmaterials•VentilationandAirconditioningsystems•marijuana•通过吸入进入鼻窦和肺脏致病霉菌多细胞菌丝和孢子变应原/侵袭性病原体的二元特性痰涂片标本AspergillusfumigatusAspergillusnigerKOH-calcofluormountshowingseptateAspergillushyphaeImmunedysfunctionFrequencyofaspergillosisImmunehyperactivityFrequencyofaspergillosisAcuteIASubacuteIAAspergillomaChronicpulmonaryABPASevereasthmawithfungalsensitisationAllergicsinusitisInteractionofAspergilluswithpeople-Auniquemicrobial-hostinteraction曲霉二元特性及其与宿主的相互作用决定了肺曲霉病的临床多样性Examplesofat-riskpatientsandpaceofprogressionDegreeofimmunocompromiseRiskofacquisition(andpaceofprogression)5%10%15%20%25%ClinicalPictureofPulmonaryAspergillosis•起病-急性、亚急性、慢性•发热-无发热、低热、中等度热、高热•咳嗽和咳痰-刺激性干咳、白粘痰、黄粘痰、黄褐色粘痰•咯血-无、小量、大量•支气管痉挛-严重-免疫功能正常或增高宿主-轻~中度-免疫功能一般低下-无支气管痉挛-免疫功能严重低下•呼吸衰竭-无-免疫缺陷、严重-免疫正常和增高PulmonaryAspergillosis免疫功能正常Normalimmunity真菌球或空腔内曲菌球fungalballoraspergillomainapre-existingcavityExposureofthelungbyAspergillus•免疫缺陷-严重severeimmuno-compromised•侵袭性曲霉病/可以是社区获得Invasiveaspergillosis/communityacquiredinfection•免疫缺陷-轻~中度严重mildtomoderateimmunocompromised•慢性空腔性肺曲霉病+/-曲菌球Chroniccavitarypulmonaryaspergillosis+/-fungalball•免疫能亢进hypersensitivity•ABPA•EAA•BronchialasthmawithaspergillussensitizationSimple(single)aspergillomaPatientRKHaempotysis,nilelsePositiveAspergillusantibodiesinbloodLobectomySimple(single)aspergillomaPatientNMPositiveAspergillusantibodiesinbloodLobectomyAugust2006May2009CommunityacquiredNewcoughpneumoniarequiringICUcareAspergilloma4yearslaterBilateralpulmonarycavitiesintheupperlungssurroundedbycircumferentialpleuralthick