患者术中压力性损伤的预防和管理

患者术中压力性损伤的预防和管理Preventionandmanagementofintraoperativestressinjuryinpatients郑州大学第二附属医院科护士长郭秀茹副主任护师河南省护理学会手术室专业委员会副主任委员外科护理学会疼痛学组组长你知道压力性损伤的严重危害吗？压力性损伤在2h内即可形成，但治愈需要花3至5个月的时间。发生压力性损伤的老年人，死亡率增加4倍，如压力性损伤不治愈，其死亡率增加6倍。据统计，英国每年治疗压力性损伤的花费高达95亿英镑，占国民卫生保健支出的4%。美国每年约有160万压力性损伤患者，治疗费用也需上百亿美元。术中发生压力性损伤的部位及因素压力性损伤的定义、影响因素、临床表现、分级以及处理建议术中压力性损伤的预防压力性损伤的定义总体概况您了解“压力性损伤”的定义吗？压疮指由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。——第5版基础护理学2014年欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)/美国压疮咨询委员会(NPUAP)快速参考指南：压疮的预防和治疗国际压疮定义：指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，由压力或者压力联合剪切力引起的。压力性损伤:系指皮肤或皮下软组织局部损伤，通常位于骨突处或/与医源性设备有关。(NPUAP,2016b)。47.50%71%14.90%12%30.10%26%23%0%10%20%30%40%50%60%70%80%高危人群压力性损伤发生率压力性损伤的影响因素外在因素诱发因素营养不良运动障碍感觉障碍年龄体重伴随疾病等个人因素诱发因素个人因素压力性损伤的影响因素压力摩擦力剪切力潮湿局部皮温升高使用医疗器具外在因素外在因素个人因素压力性损伤的影响因素手术体位安置不当手术时间长术中失液/失血多搬运手术患者方法不当诱发因素压力性损伤临床表现发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常成灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化、并破坏其骨质及关节病人往往伴有营养不良可发生于任何压力源可以在数小时内发生010203041级压力性损伤3级压力性损伤2级压力性损伤4级压力性损伤压力性损伤分级压力性损伤的分级1级压力性损伤：皮肤完整，有无法反白的红斑，局部区域皮肤完整，但有无法反白的红斑，肤色较深者，可能会有不同颜色的呈现。在颜色变化前，可能会先出现可反白的红斑或感觉、温度及硬度上的改变。皮肤颜色的改变不包括紫色或褐色的变色，这些可能意味着深部组织损伤(NPUAP,2016b)。压力性损伤的分级1级压力性损伤压力性损伤的分级2级压力性损伤:部分皮层缺损并有真皮层暴露，伤口床呈现粉红色或红色，组织湿润，也可表现为充满浆液而完整或破掉的水泡。不会看到皮下脂肪(脂肪)和深部组织，也不会有肉芽组织、腐肉及焦痂。骨盆周围的皮肤损伤因于不良的微气候(microclimate)和剪力；而发生于足跟部位的损伤则是因为受到剪力所致(NPUAP,2016b)。潮湿相关的皮肤损伤(moisture-associatedskindamage,MASD)，包括失禁性皮肤炎(incontinenceassociated-dermatitis,IAD)，医疗粘性相关的皮肤损伤(medicaladhesiverelatedskininjuries,MARSI)如皮肤撕裂伤，或外伤性伤口(烧伤、擦伤)(NPUAP,2016b)。2级压力性损伤压力性损伤的分级3级压力性损伤:此级病灶因已呈现全层皮层受损状态，在伤口中可见皮下脂肪(脂肪)和肉芽组织，且常会呈现卷状边(卷状的伤口边缘)。也许会出现腐肉和/或焦痂。组织损伤的深度也会因解剖位置不同而有所不同；脂肪组织较厚的区域会发展出较深的伤口。也许会伴随潜行腔洞和隧道伤口。不会暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和/或骨头。如果腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围，则属于无法分级的压力性损伤(NPUAP,2016b)。压力性损伤的分级3级压力性损伤压力性损伤的分级4级压力性损伤:全皮层及组织缺损系指伤口处裸露或直接可触及其筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，伤口可见到腐肉和/或焦痂。经常发生卷状边(epiboly)、潜行腔洞(undermining)和/或隧道伤口(tunneling)之情形。深度随解剖位置而变化。如果腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围，则属于无法分级(unstageable)之压力性损伤(NPUAP,2016b)。压力性损伤的分级4级压力性损伤压力性损伤的分级无法分级的压力性损伤:全皮层及组织缺损被覆盖因腐肉或焦痂覆盖导致伤口无法确认分级。如果清除腐肉或焦痂则会显现为第3级或第4级压力性损伤。并建议位于足跟或缺血之肢端的稳定痂皮(干燥、附着、完整无红斑或波动感)不应被软化或清除(NPUAP,2016b)。无法分级的压力性损伤不能分级压力性损伤的分级深部组织压力性损伤:皮肤持续性呈现无法反白的深红色、褐色或紫色的颜色病灶可能皮肤完整或不完整，局部存在有持续性无法反白之深红色、褐色或紫色的皮肤变色，或是表皮分离，显示出暗黑色的伤口床或充血的水泡。在皮肤颜色出现变化前，病灶区域通常会先出现有疼痛及温度的变化。肤色较深者，可能会有不同颜色的呈现。系源自于骨头与肌肉接触面之间有密集或持续性的压力或剪力所致。伤口的变化快，之后才会显现出真正的组织受伤范围，也有可能快速恢复，不造成任何组织损伤。如果能看见坏死的皮下、肉芽、筋膜、肌肉等组织，就称为全皮层压力性损伤(无法分级的，第3级或第4级)。(NPUAP,2016b)。深部组织的压力性损伤可疑的深部组织损伤压力性损伤的处理建议1级压力性损伤整体减压局部保护Braden计分并上报预防其他部位压力性损伤动态观察结果根据结果调整措施压力性损伤的处理建议2级压力性损伤Braden计分并上报。未破的小水泡，直径（≤5mm）防止破裂，促进水泡自行吸收。大水泡直径（≥5mm）可用无菌注射器抽出泡液，消毒局部皮肤，再用敷料包扎。敷料可用水胶体敷料或泡沫敷料。换药间隔2-7天压力性损伤的处理建议3级压力性损伤Braden计分并上报。查找高危因素和影响愈合的因素。减压措施和班班交接专业人员处理伤口。评估测量。清洁创面、预防感染、动态调整到愈合。根据渗透量和伤口颜色选择敷料。压力性损伤的处理建议4级压力性损伤评估测量：面积、深度、渗透量、颜色、气味。选择清洗溶液和方法，去除坏死组织，预防感染，促进愈合。选择敷料和正确使用、评价调整。检测营养指标，改善营养。准备伤口床，必要时转外科。压力性损伤的处理建议不可分级压力性损伤没有红、肿、浮动或渗出的，保留干痂。一旦出现红、肿、浮动或渗出的，要及时进行清创。清创后进行分级，然后行相应级别的处理。术中发生压力性损伤的危险因素压力因素营养状况潮湿年龄、体温、体重手术其他因素术中易发生压力性损伤的原因皮肤缺血性损伤摩擦力是在一对相距很近、大小相同、指向相反的横向外力作用下，材料的横截面沿该外力作用方向发生的相对错动变形现象垂直作用在物体表面上的力是两个表面接触的物体相互运动时互相施加的一种物理力，是阻碍物体相对运动或相对运动趋势的力损伤深层皮肤剪切力易损伤表皮压力术中发生压力性损伤的特异性因素麻醉因素手术时间手术体位不当的护理急性应激反应术中易发生压力性损伤的部位压力性损伤多发生在受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。55.60%15%11.20%7%0%10%20%30%40%50%60%骶尾部坐骨结节足跟部肩胛部平卧位术中易发压力性损伤的部位足跟骶尾部手肘肩胛部枕部足跟部防压疮膜的粘贴方法术中易发压力性损伤的部位侧卧位踝部内外髁髋部肩峰肋部耳部术中易发压力性损伤的部位俯卧位足趾生殖器膝部面颊和耳乳房肩峰术中易发压力性损伤的部位膀胱截石位小腿骶尾部手肘部肩胛部及肩峰部枕骨术中易发压力性损伤的部位足跟肩胛骨坐骨骶骨枕骨骶尾部防压疮膜的粘贴方法术中压力性损伤的预防风险评估量表皮肤评估营养评估心理社会评估1术前访视评估患者风险评估量表Norton压疮风险评估量表Waterlow压疮风险评估量表Braden压疮风险评估量表BradenQ儿童压疮风险评估量表营养评估心理社会评估压力性损伤风险评估1术前访视评估患者注意压力性损伤好发的骨隆突部位，特别是腰部以下注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位注意指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结、疼痛、表皮干燥、浸润等术中压力性损伤的预防心理社会评估压力性损伤风险评估皮肤评估1术前访视评估患者包括：年龄、临床评估、体格测量、饮食评估、生化评估皮肤营养状况包括皮肤弹性、颜色、温度、水分、感觉术中压力性损伤的预防压力性损伤风险评估皮肤评估营养评估1术前访视评估患者包括精神状态、心理症状、倾向性、照顾目标、社会支持、种族与文化、生活质量及教育需求等术中压力性损伤的预防2做好围术期手术患者的心理护理用体贴、通俗易懂的语言同患者进行交流沟通,缓解其紧张情绪,保持良好心态。•倾听•目视交流•肢体语言术中压力性损伤的预防3体位安置与变换合理安置患者体位协助定时改变体位减少身体易受压部位承受压力的时间运用转运辅助设备和转运技巧来减少摩擦力和剪切力移位机过床仪术中压力性损伤的预防4支撑面海绵垫气垫床垫充水、充气手套啫喱垫肢体保护套术中压力性损伤的预防根据不同体位选择适合的支撑面术中使用支撑面可有效降低压疮发生率定时检查体位摆放是否合理、支撑面是否有效支撑面是指一种可以将患者放置于其表面上的装置，用于管理压力、摩擦力、剪切力和微环境③使用防压疮膜保护受压皮肤⑤保护与医疗器械接触的皮肤②使用皮肤保护产品防止皮肤浸渍、保持适度湿润①保持皮肤清洁④禁止对受压部位用力按摩5皮肤护理术中压力性损伤的预防术中压力性损伤的预防压力性损伤预防和管理流程采取合理的预防护理措施能够有效预防和减少术中压力性损伤的风险提高手术室护理工作质量针对术中压力性损伤发生原因49提高医患满意度保证手术质量