哮喘患者的围术期管理

丽水市中心医院麻醉科郑旺福哮喘患者的围术期管理哮喘（asthma）哮喘（asthma）是一种以气道炎症和狭窄为特征的慢性肺部疾病，可导致可逆性气流受限。全球哮喘患者约3亿人，中国哮喘患者约3000万。围术期多种因素可诱发哮喘的发作，如手术刺激、迷走兴奋、麻醉操作、麻醉药物等等。术前评估1术前用药2麻醉方式选择3术中支气管痉挛4麻醉苏醒5术后管理6总结与推荐7目录CONTENTS术前评估1此照片，作者:未知作者，许可证:CCBY-NC-SA评估时机和目的在择期手术前至少一周对哮喘患者进行评估，以便必要时有足够时间对治疗方案进行调整。目的是优化治疗方案，降低术后肺部并发症的风险。哮喘患者在手术时不应有喘鸣。病史着重了解的病史包括：患者自觉哮喘严重程度；过敏和特应症；哮喘药物的使用；诱发因素；使用短效β2受体激动剂治疗的频率；住院史和/或急诊就诊史；严重发作时气管插管的病史；口服糖皮质激素的使用频率和最近期的使用情况；近期上呼吸道感染(upperrespiratoryinfection,URI)、窦感染，咳嗽或发热；基线和目前的呼气峰流速或第一秒用力呼气容积(FEV1)等。体格检查哮喘患者的术前体格检查：呼吸频率、哮鸣音、肺部感染征象和气体流动状况。在急性严重支气管痉挛中，呼吸音可能减弱或消失。术前检查肺功能检查–呼气峰流速(peakexpiratoryflowrate,PEFR)和肺量计检查是两种常用于评估哮喘患者肺功能的方法。实验室检查–术前血液检查的指征与非哮喘患者相似。使用大剂量β2肾上腺受体激动剂可能导致低钾血症、高血糖和低镁血症，因此使用大剂量这类药物的患者应在术前进行这些指标的检测。使用口服或大剂量吸入性糖皮质激素的患者可能在麻醉和手术过程中有发生下丘脑垂体轴(hypothalamicpituitaryaxis,HPA)抑制及肾上腺功能不全的风险。动脉血气分析心电图胸片术前药物管理术前管理方法基于哮喘严重程度和控制情况的评估。哮喘控制较差的患者应由其哮喘专科医生在术前进行评估最优化药物治疗方案。维持用药哮喘患者应继续其常规药物治疗方案直至手术当天(含手术日)，但茶碱例外，应在手术前一晚术停用。研究显示继续使用吸入性药物(包括吸入性糖皮质激素)可降低术后肺部并发症发病率补充类固醇对于哮喘控制较差并且因为高风险手术而需要气管插管的患者，建议在术前补充一个疗程的糖皮质激素。通常采用的方案是泼尼松40mg，一日1次，持续5日。对于无法耐受口服方案的患者，可以采用静脉输注氢化可的松(100mg，每8小时1次)替代。术前用药2由于焦虑会引发支气管痉挛，术前用药可缓解麻醉前的焦虑而使大多数哮喘患者受益。术前用药减少分泌物产生的使用可有差异，抗胆碱能药物(例如静脉输注格隆溴铵0.2mg或阿托品0.4mg)可以减少分泌物并降低气道迷走神经反应。这类药物可能引起心动过速，能够耐受这一症状的患者可以考虑使用该药。哮喘患者在气道操作前20-30分钟应接受短效β2受体激动剂治疗，可使用多剂量吸入器(如沙丁胺醇2-4次吸入)或雾化吸入(沙丁胺醇2.5mg)20-30分钟。镇静药和麻醉药需要剂量渐进调整，以免镇静过度或者呼吸抑制。小剂量咪达唑仑(0.5mg)对大多数病人有效。对于麻醉诱导前需可能引起疼痛的操作(如入置动脉内或硬膜外导管)，可考虑使用小剂量的阿片类药物(如芬太尼)。右美托咪定是一种α2受体激动剂，具有抗焦虑、阻断交感神经和减少分泌物但不抑制呼吸的作用，在术前操作中使用可能帮助。麻醉方式选择3区域麻醉如果可能，区域麻醉是一个很好的选择，因为这样可以避免涉及气道的操作。中胸段或更高位的椎管内麻醉可导致辅助呼吸肌的麻痹。哮喘患者可能要依靠主动呼气得到充足的气体交换，高位的感觉和运动阻滞可引起焦虑和支气管痉挛；一些上肢手术的臂神经丛阻滞阻滞膈神经麻痹膈肌，可持续数小时，而呼吸功能受损患者可能无法耐受。全身麻醉全身麻醉可增加支气管痉挛的风险。这种情况下，支气管痉挛最常见，因为在插入喉镜、气管插管或拔管过程中(因为此时的麻醉深度必定会减轻)对气道产生机械刺激。气道管理：喉罩通气(laryngealmaskairway,LMA)或面罩通气的支气管痉挛风险要小于气管插管，麻醉诱导药物：丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯、阿片类药物、利多卡因、神经肌肉阻断药（NMBA）麻醉维持药物：吸入，静脉，复合。麻醉中的通气：严重哮喘患者在麻醉状态下的肺保护性通气应包括：通过减少潮气量达到有控制的通气不足(如6mL/kg)；通过延长呼气时间降低呼吸频率；通过吸入性支气管扩张剂降低呼气阻力；缩短吸气时间；谨慎使用PEEP。术中支气管痉挛4识别麻醉状态下支气管痉挛的体征包括：胸部听诊有哮鸣音；呼气末二氧化碳(end-tidalcarbondioxide,ETCO2)改变（ETCO2波形上斜或ETCO2波形严重降低或缺失）；潮气量减少；吸气压高；血氧饱和度降低。应排除导致上述表现的非支气管痉挛原因：支气管插管；气胸；肺水肿；ETT扭曲或阻塞等。支气管痉挛也可能是全身性过敏反应的一部分。提示全身性过敏反应的征象包括低血压、心动过速和皮疹。处理初始处理包括吸入100%氧和手动通气。轻度支气管痉挛常可通过加深麻醉处理，可通过单次静脉输注异丙酚或氯胺酮，或通过增加吸入性麻醉实现。加深麻醉后支气管痉挛仍不能缓解的患者应使用短效β2受体激动剂。更严重的支气管痉挛需要采用以下一种或多种方法进一步干预：（1）抗胆碱药–格隆溴铵、阿托品和异丙托胺（2）肾上腺素–对于难治性支气管痉挛，在手术室(operatingroom,OR)给予肾上腺素的方式是单次静脉推注10-50μg，和/或通过输液泵以2-10μg/min的速度持续输注。（3）硫酸镁–硫酸镁(最大剂量为2g，通过20分钟静脉注射)可能对难治性支气管痉挛有效。（4）糖皮质激素–大剂量糖皮质激素(氢化可的松100mg静脉注射或甲泼尼龙60-80mg静脉注射)要4-6小时才能发挥作用，应与快速起效的药物联合使用。围手术期类固醇药物的使用并不增加手术并发症。（5）硝酸甘油–虽然很少用于治疗哮喘，但静脉使用硝酸甘油已显示能通过直接松弛平滑肌而治疗急性支气管痉挛。（6）体外膜肺氧合仅用于治疗最大化药物治疗和机械通气疗效仍不佳的最严重的支气管痉挛。麻醉苏醒5麻醉苏醒麻醉苏醒的目标应该是平稳和可控的。采用抗胆碱酯酶药物(如新斯的明)逆转NMBA可引起支气管分泌物和气道反应性增加并引发支气管痉挛，新斯的明要联合抗胆碱能药物(格隆溴铵或阿托品)，以阻断引起这种作用的毒蕈碱受体。舒更葡糖是一种新的NMBA逆转药物，通过包裹甾体类NMBA起效，无毒蕈碱样和支气管平滑肌作用。然而，一项关于肺部疾病患者使用舒更葡糖研究显示支气管痉挛发生率为2.6%，因而在使用时需要谨慎。短效β2受体激动药(如通过ETT吸入沙丁胺醇8-10次)应在麻醉苏醒和术后按需使用。静脉注射利多卡因(1mg/kg)也可能有助于减轻气道反应性，特别是对于在麻醉中发过支气管痉挛的患者。将患者放置为头高位有于助预防肺不张和维持氧合。可考虑深麻醉下或在麻醉苏醒前拔管。术后管理6术后管理如果在麻醉期间发生了严重的支气管痉挛，则可考虑进行术后通气以有时间将药物治疗最大化、气道功能恢复，或许可从NMBA药物作用中恢复而不使用逆转药物。无创性通气可能有益于哮喘患者拔管后的支气管痉挛。充分的疼痛控制、支气管扩张治疗、诱发性肺量计、深呼吸动作和早期活动对于预防术后肺部并发症非常重要。术后硬膜外镇痛可能有用，特别是对于上腹部和胸腔手术的患者。有效的硬膜外镇痛可减轻胸部压迫感、减少肺不张、维持呼吸肌功能及更好的镇痛。对于不能进行硬膜外阻滞者，神经阻滞(如肋间或椎旁神经阻滞)可达到相似的目标。总结与推荐7总结、推荐麻醉前应将哮喘控制在最佳状态。对于哮喘控制欠佳，因高风险手术而需要气管插管的患者，建议在术前补充一个疗程的糖皮质激素(Grade2C)。气管插管对支气管痉挛是一种强烈的刺激，在可能的情况下，我们避免气管插管，而采用区域麻醉、面罩通气或喉罩通气(LMA)进行全身麻醉。对于大多数接受全身麻醉的血流动力学稳定的患者，建议使用丙泊酚而非其他药物进行诱导麻醉(Grade2C)。血流动力学不稳定的患者可能首选氯胺酮或依托咪酯。首选不会引起大组胺释放的类型(如罗库溴铵、顺阿曲库铵和维库溴铵)。哮喘患者在麻醉过程中的通气应包括以低潮气量产生可控的通气不足、减少吸气时间、增加呼气时间，并谨慎使用呼气末正压通气(PEEP)，以避免过度充气、空气滞留和气压伤。术中支气管痉挛的治疗应包括：吸入氧浓度(FiO2)分数100%；手动通气；加深麻醉；加深麻醉后支气管痉挛不能缓解的患者应接受短效β2受体激动剂：通过定量吸入器吸入8-10次，或通过雾化器使用2.5mg；更为严重的支气管痉挛需要采用格隆溴铵或阿托品、肾上腺素、镁剂和类固醇干预。严重的潜在致命的支气管痉挛可能需要进行体外膜肺氧合。麻醉苏醒过程要平稳。术中操作复杂的患者在术后继续保留气管导管并使用控制通气可能有益。拔管后需要支持的患者可采用术后无创正压通气。优秀的术后疼痛控制、继续使用哮喘药物(包括短效β2受体激动剂)、诱发性肺量计和早期活动是有益的。谢谢聆听